Мы привыкли считать ветряную оспу чисто детской болезнью, которая легко переносится. Всемирная организация здравоохранения придерживается на этот счет совсем другого мнения и призывает относиться к этому недугу очень серьезно. Особенно это касается будущих мам. По мнению ВОЗ, у них высок риск как заражения, так и серьезных осложнений.
Чаще инфицируются повторно беременные женщины. У них больше вероятность контакта прежде всего с заболевшими детьми. В общем и целом он оценивается в 12-24%. Чем же опасна ветрянка для будущей мамы и ее еще не родившегося ребенка? Как избежать заражения?
Последствия заражения
Вирус Варицелла-Зостер относится к вирусам герпеса человека 3-го типа и является возбудителем ветряной оспы и опоясывающего герпеса (опоясывающего лишая). В первую очередь он проникает в эпителий верхних дыхательных путей, откуда вместе с инфицированными дендритными клетками попадает в лимфатические узлы, рассказывает младший научный сотрудник лаборатории хронических вирусных инфекций НИИ вирусологии имени Д.И. Ивановского Ирина Кольцова. Это эпизод первичной виремии: патоген попадает в кровоток и может распространяться по всему телу. Не пугайтесь: для вируса это в порядке вещей. Так начинается продромальный период, когда человек даже не подозревает, что уже заболел, и нормально себя чувствует.
Из лимфатических узлов с инфицированными Т-клетками вирус попадает сначала в кожу, из-за чего возникает характерная сыпь, и может попасть также во внутренние органы. Это уже вторичная виремия. Человек понял, что заболел, и обращается к врачу. Будущей маме следует знать, что и та, и другая виремии могут привести к инфицированию плода. Это совершенно не зависит от тяжести заболевания. Вероятность трансплацентарной передачи вируса возрастает со сроком беременности, но это не означает патологию плода. Бывают ситуации, когда плод инфицирован, но происходит так называемая бессимптомная сероконверсия, то есть ребенок рождается здоровым.
Вирус может вызывать три формы внутриутробных инфекций:
- Синдром врожденной ветряной оспы – низкая масса тела при рождении, поражения кожи, органов зрения, головного мозга, аномалии скелета. Чаще встречается во втором триместре беременности. Но возможна и выработка специфических антител, когда вирус попадает в организм будущего ребенка и из-за незрелости иммунной системы у плода внутриутробно развивается опоясывающий герпес.
- Неонатальная ветряная оспа развивается у новорожденных, чьи мамы заболели на сроке от трех недель до родов и до двух недель после родов. Ребенок инфицируется при трансплацентарной передаче вируса. Возможна также ветряная оспа новорожденных, когда малыш получает вирус при контакте с заболевшим. Ирина Кольцова объясняет, что при инфицировании беременной за 2-3 недели до родов новорожденные болеют легче. Они успевают трансплацентарно получить от мамы специфические IgG. Если же женщина заболела за неделю до родов или в течение двух суток после них, возможна фульминантная диссеминированная инфекция с высокой летальностью.
- Опоясывающий герпес в раннем детстве – форма внутриутробной инфекции. В России регистрация таких случаев введена относительно недавно и проводится далеко не во всех регионах. За 2020 год у детей до года зафиксировано 11 случаев.
Вероятность трансплацентарной передачи вируса возрастает со сроком беременности, но это не означает патологию плода
Лабораторная диагностика
Обычно диагноз ставится по симптомам, то есть клинически. В сложных случаях применяют серологический метод и ПЦР, что позволяет верифицировать ДНК вируса, который выделяют везикулы эпителия, ротоглотки, крови, плаценты.
Внутриутробное инфицирование диагностируют методом ПЦР в амниотической жидкости. Но данный анализ берут только в том случае, если во время УЗИ обнаружены пороки развития плода.
Самым же перспективным методом диагностики ветряной оспы у беременных сегодня считается метод ПЦР в реальном времени. Это не только верификация диагноза, но и прогноз риска инфицирования плода, продолжает Ирина Кольцова. С помощью этого анализа можно определить вирусную нагрузку, количество ДНК вируса в крови. Результаты не всегда однозначны. Ведь тяжесть заболевания не всегда зависит от вирусной нагрузки. Легкая форма ветряной оспы, как мы уже писали, не означает, что обойдется без внутриутробной инфекции.
Клинические случаи
Пациентка поступила в инфекционное отделение на 9-й день болезни. Болела долго, температура поднималась до 38,5℃, высыпания были обильными. Но до госпитализации несмотря на доношенную беременность женщина не получала никакую противовирусную терапию. Ребенок родился с неонатальной ветряной оспой, получил противовирусную терапию иммуноглобулином человека нормальным. Сейчас ему уже два года, малыш развивается в соответствии с возрастом.
20-летняя беременная на 17-19-й неделе гестации поступила в инфекционное отделение. Шел второй день болезни. Болела легко, были единичные высыпания, поражения слизистых не было, отмечалась однократная лихорадка до 37,5℃. Поэтому противовирусную терапию она не получала. На вторые сутки болезни концентрация вируса в крови - 5,3х102 копий в 1 мл крови, на шестой день она возросла на порядок. Тем не менее пациентка выписана, беременность дальше протекала без особенностей. Родился здоровый ребенок с нормальными показателями роста и веса, но в 8 месяцев он заболел опоясывающим герпесом с генерализацией процесса. Опираясь на результаты анализа методом ПЦР в реальном времени, врачи сделали вывод, что произошло внутриутробное инфицирование. Малыш получал противовирусную терапию, выписан с выздоровлением.
Терапевтические подходы
Терапевты в поликлиниках очень неохотно назначают будущим мамам противовирусную терапию. Их можно понять. По словам Кольцовой, в международном сообществе врачей-инфекционистов существует общий консенсус о возможности применения ацикловира при угрозе жизни женщины, когда необходимо лечить осложнения. Ацикловир в таких случаях вводится внутривенно. Срок беременности в расчет не берется – надо спасать жизнь будущей мамы.
Есть также рекомендации по применению ацикловира в стандартной дозировке 800 мг 1 раз в сутки в течение 24 часов после появления сыпи. Срок беременности – больше 20 недель. Использование ацикловира до этого срока большинство авторов отвергают. Но Ирина Кольцова считает, что причин не назначать препарат нет. Ведь данные об исходах беременности у женщин, принимавших ацикловир на ранних сроках вынашивания малыша, не показали увеличения числа детей с врожденными пороками по сравнению с общей популяцией.
Что касается грудного вскармливания, то встречаются рекомендации чуть ли не кипятить грудное молоко, если женщина заболела ветряной оспой. Королевское общество акушеров-гинекологов Великобритании напоминает об адаптационном иммунитете и призывает кормить малыша грудью в любом случае. Даже если мама лечится ацикловиром. При самой высокой материнской дозе лекарства младенцу достается лишь 1% стандартной дозы для детей его возраста. Это настолько малый показатель, что им спокойно можно пренебречь.
Профилактика болезни
Лучшая профилактика, конечно, прививка. Но вакцина живая, поэтому прививаться надо во время подготовки к беременности или уже после родов. Что можно посоветовать не вакцинированной будущей маме? Необходимо исключить контакты как с заболевшими, так и с недавно вакцинированными. Что до ацикловира, то препарат может проникать через плаценту, но его эффективность в качестве профилактики внутриутробной инфекции пока не доказана. Исследования его влияния на репродукцию животных рисков не выявили, но адекватных строго контролируемых исследований на будущих мамах, как вы понимаете, не проводилось.
При постановке на учет по беременности врачи обязаны выяснить, болела ли женщина ветряной оспой и привита ли она от нее. Для будущего ребенка будет достаточно скрининговых исследований соответствующего триместра. Если обнаружатся отклонения от нормы – должны назначить углубленное обследование. Если был тесный контакт с инфицированным – необходимо провести серодиагностику. Если антитела не обнаружат – врачи будут наблюдать за развитием событий.
Сейчас обсуждается профилактическое применение в подобных случаях высокодозного специфического иммуноглобулина, который в России не зарегистрирован. Как заметила Кольцова, использование данного препарата вызывает много споров. Так что на данный момент в России профилактики ветрянки нет. За рубежом во многих странах она проводится как раз указанным иммуноглобулином.
Степени тяжести ветряной оспы
По классификации ВОЗ легкой считается форма ветряной оспы, при которой насчитывается менее 50 очагов поражения, средней – если очагов поражения от 50 до 250 (пострадали некоторые участки кожи, но имеется чистый участок хотя бы размером с кисть руки ребенка). При умеренной форме нет незатронутого участка кожи, а при тяжелой – 500 очагов поражения и больше или зафиксированы осложнения.