С болью в спине в течение жизни сталкивается практически каждый из нас. Эта проблема является второй по частоте причиной обращения к врачу общей практики, самым частым поводом для визита к ортопеду и достаточно веским основанием для хирургического вмешательства. Всегда ли оно необходимо, когда можно обойтись консервативным лечением, что делать, чтобы спина не болела, разберемся вместе со специалистами.
Причиной боли в спине могут стать более полусотни различных форм патологии. Потому врачу прежде всего надо разобраться, что скрывается за этой болью. В 85-95% случаев причиной будут скелетно-мышечные боли (дорсалгия), примерно в 10% случаях виновниками окажутся дискогенная радикулопатия и поясничный стеноз, где-то в 5% случаев боль спровоцируют специфические заболевания. «А какие диагнозы ставят? 40-42% - остеохондроз! – возмущается врач-невролог, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор Владимир Парфенов. – Таких диагнозов быть не должно. Мы не можем лечить остеохондроз, потому что он не меняется. Такой диагноз свидетельствует: врачи не могут разобраться, что скрывается за жалобами на боль. На самом деле ее могут вызвать проблемы с дисками, мышцами, фасеточными суставами (суставами между позвонками) и крестцово-подвздошным сочленением».
Расставить «красные флажки»
Обследуя пациента с болью в спине, врач должен прежде всего исключить причину, связанную с серьезными заболеваниями, которые требуют специфического лечения. Для этого следует выявить так называемые «красные флажки»: нарушения мочеиспускания и опорожнения кишечника, травму, прием глюкокортикостероидов, возраст старше 50 лет, системный остеопороз, онкологию в анамнезе, сахарный диабет, незаметное начало, нет облегчения ночью, ухудшение в положении лежа, повышение температуры, необъяснимую потерю массы тела, инфекции в анамнезе, предшествующие оперативные вмешательства.
У 2% пациентов боль в спине может быть вызвана соматической патологией: простатитом, эндометриозом, хроническими воспалительными заболеваниям органов малого таза, проблемами с почками, аневризмой аорты, заболеваниями ЖКТ, печени, сердечно-сосудистыми недугами. Насторожиться следует и в том случае, если на фоне лечения в течение 4-6 недель нет положительной динамики. Но в подавляющем большинстве случаев причины будут все-таки неспецифическими.
Методы обследования
Доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, старший научный сотрудник Клиники изучения и лечения боли РНЦХ имени Б.В. Петровского, кандидат медицинских наук Максим Чурюканов обращает внимание на методы обследования и предостерегает от чрезмерного использования визуализации: «От 25 до 42% пациентов с болью в пояснице направляются на КТ, МРТ, рентген. И хотя результаты рентгенографии и УЗИ демонстрируют плохую связь с симптомами, врачи общей практики направляют на эти исследования пациентов с болью в спине соответственно в 69 и 82% случаев». Такая тактика обследования является своеобразным жестом отчаяния: не может доктор установить, что спровоцировало проблему, так, может, хоть снимок подскажет. Но, по словам Максима Чурюканова, изменения позвоночника по данным КТ и МРТ можно выявить у большинства пациентов.
У людей, которых ничего не беспокоит, с вероятностью на 10% больше, чем их возраст, будут обнаружены отклонения от нормы в межпозвонковых дисках и протрузии. Иными словами, у 50-летнего больного возможность их выявить составляет 60%. Более того – характер изменений, выявленных по результатам МРТ, не указывает на остроту симптомов, не может иметь решающего значения при определении тактики лечения, не влияет на успех терапии и не может однозначно свидетельствовать в пользу хирургического лечения.
Но зачем вообще точно определять неспецифическую причину? Профессор Парфенов утверждает, что при острой боли можно обойтись и без точного диагноза. «Не доказано, что установление точной причины (мышца, фасеточный сустав, крестцово-подвздошное сочленение) изменяет тактику лечения и ускоряет процесс восстановления», - вторит ему доктор Чурюканов.
Однако среди врачей есть и те, кто придерживается других взглядов и ратует за введение анестетика в предполагаемый источник боли. Если она уменьшается, делается вывод, что "виновник" неприятностей найден. Максим Чурюканов к таким методам диагностики тоже относится скептически и напоминает, что при введении анестетика в предполагаемый источник боли может наблюдаться плацебо эффект.
Характер изменений, выявленных по результатам МРТ, не указывает на остроту симптомов, не может иметь решающего значения при определении тактики лечения и не может однозначно свидетельствовать в пользу хирургического лечения
Важен настрой
Чтобы восстановление проходило быстрее, необходим соответствующий психологический настрой пациента. Доктору следует выяснить, какие установки и представления о боли имеются у обратившегося за помощью, рекомендует профессор Парфенов. «Чаще всего пациент думает, что у него грыжа дисков, значит, необходимо хирургическое лечение, а физическая активность может увеличить размеры грыжи. Надо убедить его, что она может иметь обратное развитие. И даже если грыжа останется, это вовсе не означает, что его по-прежнему будет беспокоить боль. Физическая же активность, напротив, будет способствовать улучшению самочувствия», - разъясняет он.
Справиться с психологическими проблемами и мотивировать человека на выздоровление помогут когнитивно-поведенческая терапия, лечебная гимнастика, комбинация разных методов терапии, лечение сочетанных заболеваний и расстройств. В зависимости от причины боли возможны введение лекарственных средств («блокада») и денервационные операции.
Что касается медикаментозной терапии, то прежде всего используются НПВП. При этом необходимы непрерывный курс и полная терапевтическая доза. Низкие дозы или прием только «по требованию» не приводят к желаемому результату. А чтобы обеспечить эффективную концентрацию препарата в течение суток, нужно соблюдать рекомендуемую кратность его приема. Для усиления действия НПВП добавляют центральный миорелаксант. Врач-невролог, профессор кафедры неврологии КГМА, доктор медицинских наук Фарида Девликамова предупреждает, что в принципе все препараты данного класса одинаковы: «Пациентам с болью в спине и в нижней части спины рекомендуются миорелаксанты центрального действия толперизон и тизанидин. Преимуществ одного миорелаксанта перед другими при острой боли в нижней части спины не установлено». Но надо учесть седативный эффект от их применения и то, что миорелаксанты не комбинируют друг с другом.
При острой неспецифической боли в спине доктор Чурюканов советует к перечисленным уже препаратам добавить комплекс высокодозных витаминов группы В (пиридоксин, тиамин, цианокобаламин), а при хронической боли – антидепрессанты, которые также могут иметь обезболивающий эффект. Кроме того, он обращает внимание на важность физической активности и рекомендует тренировать силу, равновесие в положении лежа и сидя 150 минут в неделю. «Нагрузка должна быть приятна и интересна», - замечает Максим Чурюканов.
Помимо этого, благотворно на состоянии пациента могут сказаться кинезитерапия, а также комбинация ее с когнитивной терапией, методики мышечной релаксации и уменьшения болевых ощущений.