За последнее десятилетие число землян с сахарным диабетом увеличилось со 150 до 460 млн. При этом почти половина новых случаев этого заболевания диагностируется с опозданием, то есть пациенты далеко не сразу начинают контролировать основные факторы сердечно-сосудистого риска. Расплачиваться приходится инфарктами, инсультами, вышедшей из-под контроля гипертонией и ишемической болезнью сердца.
Ничего не знаю, никому ничего не скажу
Как ни странно, но пациенты с сахарным диабетом порой не осознают, что они находятся в зоне высокого сердечно-сосудистого риска. В 2020 году Международная диабетическая ассоциация поинтересовалась у людей, живущих с таким диагнозом, как они оценивают свои риски сердечно-сосудистых заболеваний. Выяснилось, что 1 из 10 опрошенных о них даже не подозревает. Из тех, кто что-то слышал о рисках или хоть что-то знает, 1 из 4 считает, что находится в зоне низкого риска, 2 из 5 заявили, что вышли из зоны риска сердечно-сосудистых осложнений, так как принимают лекарства.
На самом деле, как сообщила врач-эндокринолог, заместитель директора НМИЦ эндокринологии-директор Института диабета, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук Марина Шестакова, у 9 диабетиков из 10 есть хотя бы один фактор риска серьезных проблем с сердцем, 1 из 5 таких пациентов уже перенес сердечно-сосудистое событие, а 1 из 4 никогда не обсуждал эту проблему на приеме у врача.
«Даже если мы не выявили системный атеросклероз или сердечную недостаточность, подавляющее большинство пациентов с сахарным диабетом без кардиологического диагноза имеют множественные факторы сердечно-сосудистого риска, - говорит врач-эндокринолог, доцент кафедры эндокринологии №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Алексей Зилов. – У пациентов с сахарным диабетом есть крайне неблагоприятный фон под названием «инсулинорезистентность» и вяло текущее воспаление, приводящее к поражению сосудов. Присоединение синдрома гипергликемии в первую очередь бьет по сосудистому руслу». Именно поэтому в 2019 году Европейское общество кардиологов заявило, что при сахарном диабете о низком сердечно-сосудистом риске не может быть и речи. Само по себе это заболевание уже является фактором как минимум умеренного риска. «Больных сахарным диабетом с низким сердечно-сосудистым риском не существует!» - решительно заявляет профессор Шестакова.
Сердечно-сосудистые заболевания по сей день остаются основной причиной смерти больных сахарным диабетом второго типа. У 20-30% таких пациентов выявляется атеросклероз, у 90% - артериальная гипертензия. У мужчин с сахарным диабетом сердечная недостаточность встречается в 2 раза чаще, чем у их «коллег» без этого диагноза, у женщин-диабетиков – в 5 раз чаще. Нарушения сердечного ритма беспокоят больных сахарным диабетом в 2 раза чаще, чем людей, диабетом не страдающих.
Многофакторный подход
В современных клинических рекомендациях по лечению сахарного диабета много места уделено сердечно-сосудистой патологии. В них обязательно затрагиваются профилактика и лечение периферического и коронарного атеросклероза, хронической сердечной недостаточности, а также говорится об управлении нарушениями липидного спектра и артериальной гипертензией, информирует Алексей Зилов. Какие же из этих факторов риска наиболее значимы? Профессор Шестакова утверждает, что артериальное давление. «Снижение только систолического давления на 10 мм рт. ст. приводит к 12%-ному снижению вообще любых неблагоприятных исходов, связанных с сахарным диабетом», - поддерживает коллегу врач-кардиолог, профессор кафедры кардиологии РНИМУ имени Н.И. Пирогова, ученый секретарь Института клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова НМИЦ кардиологии, доктор медицинских наук Юлия Жернакова.
За контроль над гипертонией ратуют и кардиологи, и эндокринологи. Начинать рекомендуется сразу с комбинированной терапии. Препараты выбора – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и сартаны. К ним добавляются тиазидные (тиазидоподобные) диуретики или блокаторы кальциевых каналов (агонисты кальция). Если терапия оказалась неэффективной, агонисты кальция и диуретики переходят в разряд обязательных к приему. И, наконец, на последнем этапе можно рекомендовать калийсберегающий диуретик спиронолактон или препараты класса агонистов имидазолиновых рецепторов.
Такие комбинации способствуют защите почек, снижают артериальное давление, риск сердечно-сосудистых событий и катастроф, а у пациентов с преддиабетом она способствует уменьшению риска сахарного диабета, едины во мнении профессор Жернакова и профессор Шестакова.
Чтобы повысить приверженность пациентов лечению, лучше назначать таблетки «2 или 3 в 1», так называемые полипилюли. Например, в состав препарата эквамер входят не только ингибитор АПФ лизиноприл и антагонист кальция амлодипин, но и один из самых мощных статинов - розувастатин. Благодаря этому уже через 3 месяца пациент может достичь целевого уровня артериального давления (120-130 мм рт. ст.), на 50% снизить уровень холестерина липопротеинов низкой плотности и более чем на 30% - уровень общего холестерина. «При помощи блокады ангиотензина 2 уменьшаются воспаление и глюконеогенез – образование глюкозы из неуглеводных соединений, выраженность эндотелиальной дисфункции и натрийурез, - объясняет Юлия Жернакова. – Молекула амлодипина улучшает состояние сосудистой стенки. Комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция защищает почки и препятствует развитию сахарного диабета. Розувастатин также используется при первичной и вторичной профилактике патологий сердца и сосудов».
В состав фиксированных комбинаций входят выверенные с точки зрения фармакодинамики дозы лекарственных веществ. Все молекулы метаболизируются через разные ферментные системы, что обеспечивает безопасное применение препарата и исключает неблагоприятное лекарственное взаимодействие.
Неожиданный эффект
Порой у лекарственных препаратов выявляются полезные эффекты, на которые их создатели не рассчитывали. Например, сартаны, будучи антигипертензивными препаратами, улучшают метаболизм, а сахароснижающие лекарства обладают кардиопротективными свойствами. Речь идет об инновационных препаратах – глифлозинах и агонистах глюкагоноподобного пептида 1.
Первые блокируют реабсорбцию глюкозы в почечных канальцах. «Глюкоза как бы уходит через побочные шлюзы – канальцы и мочевыводящие пути и тянет за собой воду и натрий. Тем самым снижаются и уровень сахара крови, и артериальное давление, и масса тела», - рассказывает Марина Шестакова. Среди таких лекарств – дапаглифлозин (форсига), эмпаглифлозин (джардинс), канаглифлозин (инвокана), эртуглифлозин (стиглатра), ипраглоифлозин (суглат). Вторые снижают аппетит за счет того, что замедляют опорожнение желудка, а значит, способствуют похудению, кроме того, они стимулируют секрецию инсулина, улучшают липидный обмен, уменьшают уровень артериального давления. Подобным действием обладают эксенатид (баета), ликсисенатид (ликсумия), лираглутид (виктоза), дулаглутид (трулисит), семаглутид (оземпик).
Представители обеих групп не только контролируют сахар крови, но и снижают основные кардиологические риски, к которым относятся фатальные инфаркты и инсульты, смерть из-за сердечно-сосудистых заболеваний, госпитализация из-за сердечной недостаточности и прогрессирование хронической болезни почек. В комбинации с ингибиторами АПФ положительный эффект, уверена профессор Шестакова, должен усиливаться. За счет чего продолжительность жизни среднестатистического пациента с сахарным диабетом может увеличиться примерно на 10 лет.