Парадокс: треть пациентов с гипертонией готовы пожертвовать двумя годами своей жизни, лишь бы только им не назначали еще один лекарственный препарат. Эту психологическую особенность гипертоников должны учитывать врачи, подбирая оптимальное лечение.
Мужчины в проигрыше
В 2019 году в России с гипертонией жили 47% женщин (на 15% меньше, чем 30 лет назад) и 47% мужчин (всего на 5% меньше, чем 30 лет назад). Из них с систолическим давлением выше 160 мм рт. ст. или диастолическим выше 100 мм рт. ст. живут 10% женщин и 20% мужчин. К врачу по поводу артериальной гипертензии женщины обращаются в 57% случаев, мужчины – в 43%. Контролируют же свое давление 21% женщин и всего 14% мужчин.
Хотя гипертоников среди россиян много, отечественные врачи научились эту болезнь быстро диагностировать, а пациенты неплохо осведомлены о ее коварстве, осложнениях и необходимости лечения, лечиться они в большинстве случаев не хотят, чему доказательство – мизерный процент тех, кому удается свое давление контролировать. В чем дело?
Доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики имени В.С. Моисеева Медицинского института РУДН, член-корреспондент РАН Жанна Кобалава перечисляет причины, мешающие эффективному лечению:
- Пациенты наплевательски относятся к своему здоровью;
- Пациенты получают мало информации о том, как следует изменить образ жизни;
- Врач недостаточно эффективно общается с пациентом;
- Прежде чем человек дойдет до врача и получит квалифицированные советы, он нередко обращается за помощью к интернету, соседям, использует БАДы, народные средства и теряет время.
У типичного пациента при первом обращении к врачу в 60% случаев обнаруживается систолическое давление 160-169 мм рт.ст. - вторая степень гипертонии, что говорит о поздней диагностике
Круговая оборона
В новых клинических рекомендациях по лечению артериальной гипертензии предписано пациентам со второй степенью гипертонии (обычно пациенты с первой степенью гипертонии – 140 на 90 мм рт. ст. к врачу не обращаются) назначать сразу после постановки диагноза комбинированную двухкомпонентную терапию. На достижение целевого давления (менее 130 на 80 мм рт. ст.) дано три месяца.
«Отныне для 80-85% пациентов рекомендован целевой уровень давления менее 130 на 80 мм рт. ст. Это на 10 мм рт. ст. меньше, чем мы привыкли, - продолжает профессор Кобалава. – Менее, чем двумя таблетками этого не достичь. Около 20% больных потребуют назначения дополнительного третьего препарата. Врачи называют эту тактику круговой обороной и назначают препараты, доказавшие свою эффективность».
Кстати, такой же точки зрения придерживаются и эксперты ВОЗ. При этом они рекомендуют фиксированные комбинации препаратов. При неосложненной гипертонии в качестве терапии первой линии называются четыре класса препаратов:
- тиазидные или тиазидоподобные диуретики (самый изученный из них – индапамид ретард),
- ингибиторы АПФ (престариум – предупреждает раннее сосудистое старение и рекомендован пациентам со стабильной ишемической болезнью сердца),
- сартаны,
- дигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин – имеет антисклеротический эффект).
Что предпочесть?
Первым делом, убеждена Жанна Кобалава, доктор должен назначить комбинацию из двух препаратов. При этом он должен решить, чему отдать предпочтение – ингибиторам или сартанам, какой именно назначить диуретик и какую все-таки выбрать комбинацию – блокатора с антагонистом кальция или с диуретиком. Однозначных ответов и рекомендаций здесь нет. Это решает только лечащий врач, основываясь на результатах обследования пациента.
Сейчас активно обсуждаются достоинства и недочеты сартанов и ингибиторов АПФ. 50% экспертов отдают предпочтение сартанам, 20% - ингибиторам АПФ и 27% не видят особой разницы между этими двумя классами препаратов. Хотя в мире для лечения артериальной гипертензии все-таки чаще выписывают сартаны. Почему? Они хорошо переносятся, гарантируют долгий эффект, начинают быстро действовать, безопасны для пациентов с почечной недостаточностью и способны улучшать углеводный и липидный обмен, сглаживать утренний подъем давления.
Если гипертония сочетается с ишемической болезнью сердца или метаболическими нарушениями, доктор, скорей всего, предпочтет комбинацию сартана с амлодипином (длительным антагонистом кальция), который обладает мощным антигипертензивным, антисклеротическим и антиоксидантным эффектом. К хорошим результатам приводит и терапия нолипрелом (в нем сочетаются индипамид и периндоприл). При этом стоит помнить, что пациенту психологически легче принять одну комбинированную таблетку, чем две простых.
Тройная комбинация
Если за три месяца не удалось снизить давление до рекомендуемого уровня, доктор перейдет к тройной терапии. «Гипертония – многофакторная болезнь, поэтому не стоит медлить с назначением тройной терапии, - высказывает свое мнение профессор Кобалава. – В ее состав входят диуретик, антагонист кальция и ингибитор АПФ. Монотерапия одним классом препаратов не позволяет защитить больного от всех осложнений». По ее словам, такое лечение подходит для всех пациентов со второй степенью гипертонии, которая осложнена сахарным диабетом, цереброваскулярной болезнью и заболеваниями периферических артерий.
Чаще всего в подобных случаях выписывается трипликсам (индапамид+периндоприла аргинин+амлодипина бензилат). «Тройная комбинация не должна рассматриваться как тяжелая артиллерия для очень тяжелых случаев. Это по международным рекомендациям второй шаг к тому, чтобы достичь давления хотя бы 130 на 80 мм рт.ст. В тройной комбинации препаратов нуждается примерно половина наших пациентов».
Теория и жизнь
При опросе 63% врачей сказали, что начинают именно с комбинированной терапии, монотерапию выбирают лишь 36% докторов. И хотя 66% врачей уверяют, что рекомендуют фиксированные комбинации препаратов, анализ реальной клинической практики этого не подтверждает: их назначает лишь 27% докторов. Что не лучшим образом сказывается на приверженности пациентов лечению. По статистике, некомплаентны к лечению 65% больных, полностью следуют рекомендациям лечащего врача лишь 1% пациентов.