По классификации ВОЗ число абортов в России находится на среднем уровне. В этом огромная заслуга контрацепции. К ней прибегают женщины репродуктивного возраста. Безопасные и эффективные методы предохранения от нежелательной беременности позволяют не только избежать связанных с ней осложнений, но и одновременно решить другие проблемы, волнующие женщину и касающиеся состояния ее здоровья.
Речь идет о комбинированных оральных контрацептивах (КОКах), по поводу применения которых возникает так много вопросов как у молодых женщин и подростков, так и у кормящих мам.
Первый опыт
Репродуктивным, или детородным, фертильным считается возраст от 15 до 49 лет, в течение которого женщина способна выносить ребенка. В России 15% девушек начинают половую жизнь до 16 лет, усугубляя риск наступления в столь юном возрасте беременности и связанных с ней негативных последствий. Потому для молодых женщин очень важна контрацепция.
При подборе способов предохранения молодые женщины обычно озабочены проблемой веса, хотят снизить частоту менструаций, особенно если они обильны и болезненны, их волнуют также проблемы с кожей или оволосением и страхи, связанные с применением гормональных контрацептивов.
Наиболее надежным принято считать «двойной голландский метод предохранения», когда одновременно с презервативом используются оральные контрацептивы
«У 50% женщин выбор первой контрацепции обычно определяется партнером, что приводит, как правило, к выбору календарного метода, - замечает врач гинеколог-эндокринолог, доктор медицинских наук, заместитель директора НМИЦ эндокринологии, директор Института репродуктивной медицины, заведующая отделением эндокринной гинекологии НМИЦ эндокринологии, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ имени А.И. Евдокимова Елена Андреева. – Партнеру, конечно, удобно. А женщине? Тоже, но до тех пор, пока она не увидит положительный результат теста на беременность».
Что же должен сделать врач? Прежде всего – собрать подробный личный и семейный анамнез, касающийся гинекологических и соматических заболеваний, наследственных факторов. Затем провести профилактический осмотр и взять мазок на цитологию, направить пациентку в зависимости от возраста и анамнеза на УЗИ молочных желез ли маммографию, определить группу здоровья. Важно также измерить давление, частоту пульса, вес и подсчитать индекс массы тела. И только после подобного обследования можно рекомендовать конкретные методы и средства для контрацепции.
При выборе оральных контрацептивов следует предупредить женщину о возможных побочных эффектах, степень выраженности которых зависит от конституции, возраста, состояния здоровья. Например, эстрогены могут вызвать гиперменорею, гиперпигментацию, быструю прибавку в весе, головную боль, тошноту, прогестагены оказывают расслабляющий эффект на гладкомышечную мускулатуру и могут спровоцировать запоры, вздутие живота, затруднение оттока желчи, гипоменорею или отсутствие менструаций. Многие из данных эффектов проходят через 3 месяца приема таблеток. Так что, прежде чем отказываться от приема орального контрацептива, имеет смысл потерпеть. Тем более, что смена препарата повышает риск тромбоза.
Удобен и полезен
В качестве стартовой гормональной контрацепции для молодых женщин ВОЗ рекомендует средства с минимальным содержанием гормонов. Прием препарата следует начинать в первый день менструального цикла и помнить «правило пропущенных таблеток». Сегодня разработаны комбинированные оральные контрацептивы, содержащие минимум эстрогенов. Благодаря этому снизилась частота побочных эффектов, связанных с данным компонентом.
В зависимости от режима приема КОКов можно решить определенные проблемы. Самая популярная схема - 24+7 (24 дня принимать, 7 дней отдыхать), но для устранения симптомов предменструального синдрома целесообразно использовать режим 24+4, если отмечаются проявления дисменореи и нарушения менструального цикла – 26+2. Укорочение безгормонального интервала способствует уменьшению менструальной кровопотери и боли. Существует еще и пролонгированный (непрерывный) прием КОК. Он используется для отсрочки очередной менструации.
Гормональный контрацептив с режимом 24+4 эффективен при профилактике функциональных кист. При этом подавляются фолликулогенез и синтез гормонов в яичниках. Для подобных целей обычно рекомендуется димиа – комбинированный оральный контрацептив с дроспиреноном и этинилэстрадиолом. Средство используется также при лечении ПМС, избавляет от повышенного аппетита и чрезмерно обильных менструаций.
Высокую контрацептивную эффективность доказал и КОК джес плюс. При приеме в режиме 24+4 он практически не влияет на массу тела и обеспечивает предсказуемость менструальных кровотечений.
Еще и внешний эффект
Женщина всегда хочет выглядеть безупречно, а старение замедляется при увеличении уровня эстрогенов и прогестерона. Соотношение гормонов, как правило, дано природой от рождения. Но есть препараты, которые могут обеспечить оптимальное соотношение этих очень важных стероидов. К ним, в частности, относятся комбинированные эстроген-гестагенные средства. Их много. По словам врача акушера-гинеколога, доктора медицинских наук, профессора, руководителя научно-поликлинического отделения НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Веры Прилепской, в России на данный момент зарегистрировано 28 подобных контрацептивов. В одних - больше эстрогенов, в других – гестагенов. И все они положительно влияют на состояние кожи.
Например, много огорчений женщинам доставляют гиперандрогения, которая проявляется акне, оволосением, а также гирсутизм (повышенный рост волос на теле, выпадение волос) и себорея – усиленное отделение чешуек кожи. Данные проблемы помогут решить препараты, содержащие следующие антиандрогенные гестагены:
- Ципротерона ацетат (диане-35);
- Диспогест (жанин);
- Дроспиренон (ярина, джес);
- Хлормадинона ацетат (белара).
Эстроген-гестагенные контрацептивы, содержащие оптимальное соотношение эстрогена и гестагенов, оказывают благотворное влияние на внешность. Контрацептивы с антиандрогенным действием уменьшают симптомы гиперандрогении.
Контрацепция после родов
98% женщин начинают половую жизнь в течение месяца после родов. При этом только 35,9% из них планируют рожать второго ребенка. «Надо учитывать, что первая овуляция после родов, как правило, предшествует первой менструации. Те женщины, которые об этом не знают, рискуют получить незапланированную беременность», - предупреждает врач акушер-гинеколог, доктор медицинских наук Нисо Назарова.
К третьему месяцу после родов менструальный цикл восстанавливается у 80% некормящих и к четвертому-пятому месяцу – почти у всех кормящих мам. Да, вскармливающие младенца грудью женщины тоже подвержены риску незапланированной беременности. В течение первого года после родов на прерывание беременности приходят 28% дам. Это очень высокий процент.
Если беременность наступает раньше, чем через два года после родов, она сопряжена с высоким риском осложнений: невынашиванием ребенка, кровотечениями, послеродовыми и воспалительными заболеваниями, материнской смертностью.
Чтобы порекомендовать молодой маме оптимальный способ контрацепции, врачу необходимо знать: кормит ли женщина грудью, какими были роды – самопроизвольные или с помощью кесарева сечения. Для кормящей женщины при выборе метода предохранения важна, конечно, безопасность его для мамы и малыша, то есть степень влияния на состав грудного молока, рост и развитие ребенка.
Чтобы получить адекватную информацию о способе контрацепции после родов и сознательно его выбрать, женщина должна также получить сведения о:
- его относительной эффективности;
- его правильном использовании;
- возможных побочных эффектах, рисках и преимуществах для здоровья;
- признаках и симптомах, при которых следует обязательно обратиться к врачу;
- защите от ИППП.
Многие молодые мамы надеются на метод лактационной аменореи. Считается, что пока дама кормит грудью, беременность ей не грозит. Но это утверждение справедливо только при строгом соблюдении трех обязательных условий:
- кормлении грудью по первому требованию малыша не менее 6-7 раз в сутки, причем грудным молоком ребенок должен получать не менее 85% пищи;
- перерыве в ночном кормлении не более 6 часов;
- кормление должно продолжаться не менее 6 месяцев и при этом должна быть аменорея.
«Сколько таких женщин? – спрашивает Нисо Назарова. – Мало. Потому данный метод читается неэффективным. Низкую эффективность также демонстрируют такие способы контрацепции, как календарный, прерванный половый акт, измерение базальной температуры, оценка состояния цервикальной слизи. Средняя эффективность у барьерных (диафрагма, ВМС и т.п.), механических (презерватив) и химических (спермициды) методов. Они не влияют на качество грудного молока, могут использоваться уже через 4-6 недель после родов и не требуют посещения врача. К высокоэффективным методам предохранения относятся прогестиновые оральные контрацептивы (ПОК). В отличие от комбинированных средств в них нет эстрогена, поэтому они не влияют на лактацию».
ПОКи применяются в послеродовом периоде (через 6 недель после родов) у кормящих мам, женщин, перенесших кесарево сечение, и курящих женщин после 35 лет. То есть у молодых мам, которым противопоказан эстрогенный компонент.
Правила забытых и пропущенных таблеток
Если пропущена одна таблетка:
- опоздание менее 12 часов – принять таблетку. Прием препарата продолжается по обычной схеме;
- опоздание более 12 часов – принять таблетку. Прием препарата продолжается по обычной схеме;
- при пропуске на первой неделе цикла дополнительно предохраняться презервативом 7 дней;
- при пропуске на второй неделе – дополнительное предохранение не требуется;
- при пропуске на третьей неделе, закончив одну упаковку, тут же без перерыва начинать принимать следующую.
Если пропущено две и более таблеток, принимать по две таблетки в день, пока прием не войдет в обычный график, дополнительно предохраняться презервативом 7 дней. При появлении кровянистых выделений закончить прием таблеток и начать новую упаковку через 7 дней.