Самым главным этапом лечения бесплодия врачи считают диагностику. Именно от ее результатов зависит тактика ведения пациентов и успех всего дела. Но чем дольше затягивается процесс обследования, тем меньше шансов получить долгожданную беременность. Так как же избежать гипердиагностики и в то же время не упустить ничего важного?
Огромная разница
Успех лечения бесплодия определяется, конечно, наступлением беременности. На диагностические и лечебные мероприятия, обеспечивающие долгожданный результат, отныне отводится 2-2,5 года от момента первого обращения супружеской пары. Ведь годы идут, возраст пациентов увеличивается, соответственно развиваются и другие факторы, которые снижают шансы благополучно выносить и родить здорового ребенка.
По статистике, от первого визита к врачу по поводу бесплодия до обращения в центры вспомогательных репродуктивных технологий проходит пять и более лет
«Разница между бесплодными парами 10 лет назад и сейчас обусловливает необходимость изменить тактику их ведения», - говорит врач акушер-гинеколог, доктор медицинских наук, профессор директор Института репродуктивной медицины НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Татьяна Назаренко.
Если в конце прошлого-начале нынешнего века возраст первородящей был около 22 лет, то сейчас вопрос о ребенке встает перед женщиной лет в 30, если не позже. «Для репродуктивной системы женщины это колоссальное отличие. После 27 лет снижается овариальный резерв, появляется гинекологическая патология (миома матки, эндометриоз и т.п.), мы сталкиваемся уже с сочетанными факторами бесплодия, - продолжает профессор Назаренко. - И все равно на первичное лечение и обследование супружеские пары теряют 5-7 лет. Это недопустимо, это катастрофично».
Кстати, профессор Назаренко уверена, что для диагностики вполне хватит двух менструальных циклов. Данного времени достаточно, чтобы получить результаты обследования и понять главное: показана ли женщине программа ЭКО.
Не упустить ничего важного
Руководство по диагностике причин бесплодия 1996 года выпуска так определяет задачу врача: «Не упускать ничего важного, но не делать ничего лишнего, что удлиняло бы процесс обследования и стоило бы больше, чем надо, материальных средств». Пожалуй, пора эти слова крупным шрифтом написать в кабинетах специалистов, к которым бесплодные пары обращаются за советом и помощью.
Четкий алгоритм действий врача по диагностике бесплодия прописан в клинических рекомендациях «Женское бесплодие» 2019 года. Собрав подробный анамнез и выяснив наследственные факторы, доктор обязан:
- С помощью УЗИ оценить анатомическое состояние органов малого таза (наличие спаек, эндометриоза, миомы матки) и овариальный резерв женщины;
- Исследовать уровни гормонов (ФСГ, ЛГ, АМГ, пролактина и гормонов щитовидной железы);
- Подтвердить регулярную овуляцию (проверить уровень прогестерона на 21-й день менструального цикла);
- Оценить проходимость маточных труб. На амбулаторном этапе это делается с помощью гистеросальпингографии или ультрасоногистерографии.
- Направить партнера женщины на спермограмму, чтобы оценить фертильность партнера.
Если сперма не фертильна (выявлена азооспермия, аспермия, олигоастенотератозооспермия), надо направлять женщину на ЭКО. Причем Татьяна Назаренко настоятельно рекомендует обследовать женщину по полной программе только в том случае, если сперма фертильна. Если она не фертильна, проходимость маточных труб уже не имеет никакого значения.
Свое мнение у нее и по поводу повторных операций на органах малого таза. «Восстанавливающие операции на маточных трубах и при спаечном процессе неэффективны. Это совершенно бессмысленное занятие. При внематочной беременности не нужно оставлять маточную трубу. Она неполноценна, кроме второй внематочной беременности мы ничего не получим. Нет смысла также проводить реконструктивные пластические операции маточных труб у женщин позднего репродуктивного возраста. И не нужно каждый раз перед программой ЭКО делать женщине гистероскопию и диагностическое выскабливание. Если нет прямых показаний, это не полезно и может привести к развитию второго типа рака матки».
При бесплодии неясного генеза и возрасте женщины младше 35 лет (некоторые специалисты ограничиваются 30 годами) можно попытаться простимулировать яичники и провести инсеминацию. Но на это отводится не более трех попыток. При неудаче женщина направляется на подготовку к программе ЭКО. Женщин старшего репродуктивного возраста необходимо сразу направлять на эко. Инсеминации им не показаны.
Дамоклов меч
Всегда ли нужно придерживаться стандартной тактики, если у бесплодной пациентки обнаружено гинекологическое заболевание? У каждого врача на этот вопрос свой ответ, который зависит от личного опыта и клинических рекомендаций. Профессор Назаренко уверена: прежде всего необходимо оценить ситуацию. Например, повторные операции, особенно на яичниках, вообще лишают женщину возможности иметь собственные яйцеклетки. Потому вместо того, чтобы оперировать рецидивную эндометриоидную кисту, следует дать женщине направление на ЭКО. Показаниями для методов вспомогательной репродукции являются также длительное бесплодие и старший репродуктивный возраст.
Важен не только биологический возраст. Дамокловым мечом для пациенток является также овариальный резерв. Его, а также репродуктивный потенциал женщины определяет антимюллеров гормон. «В приказе Минздрава 803н от 31.07.2020 года указан предельный его уровень для направления на программу ЭКО – 1,2 нг/мл. В то же время количество антральных фолликулов в обоих яичниках суммарно не может быть меньше пяти. Но если это молодая женщина, почему мы должны отказывать ей в лечении бесплодия?» - возмущается профессор Назаренко. Все должен определять лечащий врач, тем более что в упомянутом приказе сказано: «Определение показаний, противопоказаний и ограничений для проведения программы ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов осуществляется лечащим врачом». «Хотелось бы, чтобы решение было в пользу женщины. Если она молода и у нее снижены показатели овариального резерва, то это снижение произошло в результате наших действий, это мы оперировали яичники. Так что мы не должны в таком случае отказывать», - считает она.
Как должен действовать врач?
Врач женской консультации должен учитывать современные тенденции: увеличение возраста бесплодных пар, изменение структуры и причин бесплодия, увеличение числа пациентов с гинекологической и соматической патологией. Необходимо пересматривать тактику ведения супружеских пар, сокращать время предварительного обследования и лечения до проведения программы ЭКО, исключать ненужные диагностические и лечебные мероприятия.