По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2030 году хроническая обструктивная болезнь легких среди причин смерти и госпитализации выйдет на третье место. Неотъемлемая часть этой болезни – обострение сопутствующих заболеваний, которые ключевым образом влияют на прогноз. Среди сопутствующей патологии лидируют сердечно-сосудистые заболевания, в частности, артериальная гипертензия.
Хроническая обструктивная болезнь легких характеризуется ограничением потока воздуха в дыхательных путях. Симптомы ХОБЛ со временем усугубляются. Одышка при физической нагрузке появляется уже и в состоянии покоя. Сейчас ХОБЛ выявляют у каждого четвертого больного артериальной гипертензией в возрасте от 25 до 64 лет. «Сочетание артериальной гипертензии с хронической болезнью легких увеличивает сердечно-сосудистый риск и ухудшает прогноз для каждого из этих заболеваний», - говорит кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела гипертонии Института клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова НМИЦ кардиологии Минздрава России Лали Амбатьелло. Целью лечения является устранение симптомов, улучшение качества жизни, уменьшение будущих рисков и замедление темпов развития болезни.
Симптомы, провокаторы и диагностика
Самыми распространенными симптомами ХОБЛ являются одышка («нехватка воздуха»), хронический кашель и отделение мокроты. Диагноз подтверждается дыхательным тестом (спирометрией). С его помощью измеряют, какой объем воздуха человек может выдохнуть за один раз, прилагая максимальные усилия, и как быстро он этот воздух выдыхает. Цитологическое исследование мокроты помогает понять характер воспаления в бронхах и выявить бактерии и вирусы. При выраженной дыхательной недостаточности обязательно исследуют газовый состав крови. При подозрении на ХОБЛ, чтобы исключить другие причины поражения легких, пациента всегда направляют также на флюорографию.
Лали Амбатьелло предупреждает, что имеющиеся при ХОБЛ гипоксемия (понижение уровня кислорода в крови) и гипокапния (недостаток в крови углекислого газа) зависят от степени обструкции и усиливают активность систем, регулирующих артериальное давление. Это напрямую влияет на развитие артериальной гипертензии.
Снижение объема форсированного выдоха за секунду на 10% увеличивает риск сердечно-сосудистой смертности на 28%. У пациентов с ХОБЛ в 5 раз чаще, чем в среднем по популяции, диагностируют сердечно-сосудистые заболевания
Главный провоцирующий фактор ХОБЛ – курение. Кроме того, развитию болезни могут способствовать неблагоприятная экологическая обстановка (загрязнение воздуха промышленными выбросами, выхлопными газами, дымом, пылью), работа на вредном производстве (в шахтах, горячих цехах, на химических предприятиях), климат (туман, повышенная влажность), инфекционные агенты (гемофильная палочка, вирус гриппа, аденовирусы, пневмококки и т.д.). Сейчас обсуждается, существует ли генетическая предрасположенность к ХОБЛ: при заболевании легких в организме часто обнаруживают недостаток гормона альфа-1-антитрипсина, отвечающего за развитие и работу дыхательной системы.
Бросаем курить
Облегчить состояние больного помогает здоровый образ жизни. Прежде всего – отказ от курения. Если человек испытывает при этом большие сложности, можно рекомендовать электронные сигареты и вейпы. Кроме того, в России для борьбы с табачной зависимостью зарегистрирован препарат варениклин. Есть также никотинзамещающие средства.
По словам врача-пульмонолога, доктора медицинских наук, профессора, директора Института терапии и инструментальной диагностики Тихоокеанского ГМУ, главного специалиста по терапии ДВФО Веры Невзоровой, отказ от курения резко снижает риск сердечно-сосудистых катастроф. Даже обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов, профилактическое консультирование подвигает на такой шаг до 12% пациентов, а подробная беседа с наглядной демонстрацией возможных рисков уменьшает ряды курящих на 20-30%.
Устанавливаем контроль
Чтобы не выйти за пределы своих физических возможностей, пациентам с ХОБЛ необходимо постоянно контролировать одышку. Для этого существуют две шкалы: Борга и mMRC (modified Medical Research Council). По первой необходимо выбрать одно из чисел, отражающее степень одышки, которое испытывает человек после 6-минутной ходьбы. 0 – это состояние покоя, 10 – максимальная нагрузка. По этой шкале при средней тяжести ХОБЛ одышка после теста не должна превышать 4 балла (довольно тяжело), а при тяжелой степени ХОБЛ – 6 баллов (тяжело). По второй шкале 4 балла (высшая оценка) человек получает, когда одышка не позволяет ему выйти из дома и появляется при одевании и раздевании. В 3 балла оценивается одышка, если, пройдя около 100 м или несколько минут по ровной местности, больной должен остановиться, чтобы отдышаться.
Кроме того, важно контролировать артериальное давление и массу тела, причем не только ожирение, но и астению, особенно пожилым людям. Потеря массы тела при ее недостатке значительно ухудшает прогноз пациентов с ХОБЛ.
Оптимальное лечение
Назначение препаратов зависит от частоты обострений и госпитализаций. Для начала рекомендуются короткодействующие бронходилататоры, или бета-агонисты (фенотерол, сальбутамол, тербуталин, гексопреналин, кленбутерол). Они могут использоваться по потребности. Но если к проблемам с легкими присоединяется еще и артериальная гипертензия, следует учесть, что увеличение их дозы сопряжено с риском потери контроля над артериальным давлением. Второй вариант - прием длительно действующих бета-агонистов (формотерол, индакатерол, сальметерол). Перед их назначением следует оценить риск сердечно-сосудистых осложнений «Можно предполагать, что под их действием повышается артериальное давление и может быть спровоцирована ишемия. Но это только предположения: такими данными врачи пока не располагают», - предостерегает профессор Невзорова.
Следующий шаг – фиксированные комбинации длительно действующих бета-агонистов и длительно действующих антихолинергических препаратов. Если эффект достигнут, терапия не меняется. Когда же несмотря на стартовую терапию одышка сохраняется и случаются обострения, лечение пересматривается и подключаются более мощные средства - кортикостероиды. При этом следует ориентироваться еще и на уровень эозинофилов. Вера Невзорова считает, что ингаляционные кортикостероиды необходимо назначать с осторожностью. Но при улучшении состояния их можно убрать и вернуться к стартовой терапии.
При тяжелом течении ХОБЛ (объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) составляет менее 50% от нормы и частые обострения в анамнезе) используется нестероидное противовоспалительное средство рофлумиласт, антибактериальные препараты группы макролидов (азитромицин, кларитромицин) и кортикостероиды. Причем в связи с коронавирусной инфекцией настоятельно рекомендуется обратить внимание именно на системные препараты. Ингаляционные кортикостероиды с COVID-19 не ужились. Макролиды используются у больных с признаками бактериального воспаления и у курильщиков с гнойной мокротой. Правда, они кардиотоксичны и могут вызвать снижение слуха.
Большая проблема
Очень большая проблема – обострения ХОБЛ. «Это одна из самых частых причин обращения за неотложной помощью, - вздыхает Вера Невзорова. – Они часто приводят к длительному ухудшению, падению показателей функции дыхания, быстрому прогрессированию и декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Во время обострений падает скорость выдоха, нарастают одышка и дыхательная недостаточность, усиливается воспаление в дыхательных путях, нарастает гипоксемия. Возможны такие проблемы, как тромбоэмболия, пневмония, острая сердечная недостаточность. Часто они маскируют симптомы обострения ХОБЛ».
Чтобы купировать обострение, используют бронходилататоры или изолированно, или в комбинации с короткодействующими антихолинергическими препаратами. Не обойтись и без кортикостероидов. Возможно также применение антибиотиков. Главное – постоянно контролировать биомаркеры воспаления, в том числе С-реактивный белок, уровень которого во время обострения превышает 10 мг/л.
ХОБЛ и коронавирус
Пациенты с ХОБЛ – легкая добыча для вируса SARS-CoV-2. Что бы ни случилось, им обязательно надо продолжать базисную терапию. При нарастании респираторных симптомов, появлении лихорадки, симптомов интоксикации необходимо провести спирометрию и компьютерную томографию. Последнее исследование позволит исключить или, наоборот, подтвердить подозрения в заражении новой коронавирусной инфекцией. Так как пациенты с ХОБЛ привыкли к умеренной дыхательной недостаточности, следует часто контролировать сатурацию кислорода.
Вопрос о вреде защитных масок для пациентов с ХОБЛ снят! Надевать их в общественных местах обязательно независимо от степени тяжести заболевания!
В качестве реабилитационных мер рекомендуются тренировка дыхательной мускулатуры, дыхательные упражнения с помощью специальных тренажеров. Возможно, после перенесенного COVID-19 потребуется пересмотреть терапию.
В качестве профилактической меры врачи советуют привиться от пневмококка. Набор вакцин зависит от возраста.