Еще в середине прошлого века в гепатологии существовало всего два диагноза – болезнь Боткина и гемолитическая желтуха. Доктору требовалось лишь отличить одно от другого. Развитие науки и медицины усложнило жизнь врачей. Мало того, что сейчас известно уже целых пять вирусов гепатита, так они еще научились маскироваться.
О том, как заподозрить и распознать невирусный гепатит, рассказала врач-инфекционист, гепатолог, доктор медицинских наук, профессор Научно-консультативного клинико-диагностического центра ЦНИИ эпидемиологии Ара Рейзис.
Весомый вклад
В последние 10-20 лет врачи все чаще диагностируют хронические гепатиты. Лидирующее место среди них занимают отнюдь не вирусные, а лекарственные, аутоиммунные и неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП). Последняя начала с большим отрывом лидировать примерно с 2014 года. Если в 2010-2014 годах в структуре хронических гепатитов на ее долю приходилось 12%, а 30% занимало лекарственное поражение печени, то последние пять-шесть лет почти треть гепатитов невыясненного происхождения приходится на ожирение печени и всего лишь 11% - на ее лекарственное поражение.
Гепатиты могут быть и источником, и следствием, и спутником соматических заболеваний. Пожалуй, нет ни одного недуга, в который гепатит не мог бы внести свою лепту. Это существенно затрудняет диагностику
Неалкогольная жировая болезнь печени
Виновник этой болезни – переедание, хотя имеет значение и генетическая предрасположенность. Переедает сегодня большинство жителей цивилизованных стран, потому данное поражение печени буквально захлестнуло весь мир. Второй фактор, который надо учитывать, гиподинамия. Неумеренность в еде, неправильное питание и недостаточная физическая активность выливаются в висцеральное ожирение, которое поддерживается нарушением физиологичного соотношения жиров крови – дислипидемией. И первое, о чем думает врач, видя пациента с ожирением, это, конечно, неалкогольная жировая болезнь печени.
По данным американской ассоциации по изучению болезней печени, у взрослых ожирение различной степени соответствует НЖБП в 82% случаев. В 18% это просто избыточный вес. При нормальной массе тела у взрослых НЖБП практически не встречается. У детей ожирение сопутствует диагнозу НЖБП только в 30% случаев. 70% случаев приходится на дислипидемию при избыточном весе или нормальной массе тела.
Таким образом, если у пациента избыточный вес или ожирение, врач имеет все основания подозревать НЖБП. Чтобы подтвердить или опровергнуть первичный диагноз, доктор предложит исследование крови на:
- АСТ – повышенный уровень этого фермента может указывать на проблемы с печенью;
- ГГТ (гамма-глютамилтранспептидазу) – активность этого фермента печени и поджелудочной железы указывает на заболевание печени;
- липидный профиль – комплексное исследование, определяющее уровень жиров различных фракций крови. Позволяет обнаружить нарушение липидного (жирового) обмена и нередко повышение уровня инсулина и гликированного гемоглобина.
Имеет значение и УЗИ-диагностика, особенно эластография печени, которая точно определяет плотность и эластичность печеночных тканей. Эластография последнего поколения позволяет обнаружить гибель гепатоцитов, но главное – исключить другие причины поражения печени, например, иммунодефицит или целиакию.
Лечение будет легким, но в то же время самым тяжелым. Это здоровый образ жизни. Он может существенно изменить ситуацию, но в трети случаев все равно необходима медикаментозная поддержка. Следует только помнить: лекарства не вместо, а вместе с изменением образа жизни. Врач может рекомендовать полиненасыщенные жирные кислоты, сочетание фосфолипидов с глицирризиновой кислотой (препарат фосфоглив), препараты урсодезоксихолевой кислоты, в частности, урсосан. Для детей он является основным лекарством.
Лекарственное поражение печени
Если раньше основную лепту в него вносили противоопухолевые, противотуберкулезные и противоэпилептические средства, то сегодня все чаще печень страдает от других препаратов. Буквально нет ни одного лекарства, к которому она осталась бы безразличной. С учетом того, что сейчас пациент, как правило, одновременно принимает несколько лекарственных средств, диагноз «лекарственно индуцированное поражение печени» звучит намного чаще, чем «вирусный гепатит».
Клинические проявления - существенное понижение или повышение в крови уровней холестерина, желчных кислот, щелочной фосфатазы, трансаминаз, нарушение липидного профиля.
Прежде всего следует отменить прием препарата, который с наибольшей вероятностью мог вызвать данную проблему. Если пациент принимает сразу несколько лекарств, их отменяют по очереди и наблюдают за динамикой протромбинового времени и изменениями уровней ферментов печени и билирубина. Улучшение наступает через 1-2 недели. Одновременно назначаются гепатопротекторы: силимарин, адеметионин, производные урсодеоксихолевой кислоты, фосфолипиды.
Аутоиммунные гепатиты
Это одно из самых тяжелых заболеваний печени. Цирроз возникает почти в 80% случаев, причем всего за 20 месяцев со дня развития недуга. В 40% случаев на момент постановки диагноза цирроз печени уже имеется. Потому при неясной этиологии поражения печени важно сразу исключить аутоиммунное заболевание.
Диагноз ставится по наличию аутоиммунных антител. Определять их уровень следует еще до того, как пациенту назначают кортикостероиды. При подозрении на аутоиммунный гепатит смотрят антинуклеарные (ANA), гладкомышечные (SMA) антитела, антитела к микросомам печени и почек первого типа (анти-LKM-1) и антитела к печеночноцитозолному антигену (анти-LC1). Кроме того, учитываются изменения в показателях АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, уровне альбумина, билирубина, гамма-глобулинов, иммуноглобулина G.
Классический вариант терапии – кортикостероиды. Обычно назначается преднизолон. В тяжелых случаях прибегают к помощи иммунодепрессантов – азатиоприна и циклоспорина. Но у данных препаратов много побочных эффектов, например, может сформироваться стероидная зависимость. По этой причине сейчас популярность набирают альтернативные варианты. Кортикостероиды рекомендуется применять в парентеральном (инъекции и ингаляции) варианте. В такой форме они не дают тяжелых побочных эффектов.
Биохимический феномен
То, что под вирусный гепатит может маскироваться такой биохимический феномен, как макроэнзим, или синдром макро-АСТ, обнаружилось совсем недавно. Под данным феноменом подразумевается повышение активности ферментов печени в крови у практически здоровых людей без клинических проявлений и последствий.
Феномен возникает потому, что АСТ соединяется с иммуноглобулином, образуется макромолекула, из-за этого снижается клубочковая фильтрация фермента в почках, увеличиваются период его полувыведения и время циркуляции его в крови. Соответственно повышается его содержание в сыворотке крови.
Возможной причиной может быть внутриутробный контакт с инфекцией, особенно с гепатитом С, а также перенесенные женщиной во время беременности инфекции, нетоксические воздействия, аутоиммунные заболевания. Упоминают в этом ряду и семейную предрасположенность.
Заподозрить синдром макро-АСТ можно при стойком (месяцами и даже годами) изолированном повышении уровня этого фермента в сыворотке крови максимум в 3-5 раз. Другие показатели печеночной патологии должны быть в норме. Диагноз ставится методом исключения всех иных причин повышения АСТ.
И хотя все привыкли, что повышение уровня АСТ говорит о серьезных проблемах, в данном конкретном случае лечение не требуется. Нужно лишь динамическое наблюдение, ведь печень работает нормально. Тем не менее диагноз важно поставить хотя бы для того, чтобы не испытывать терпение пациента назначением кучи лекарств, от которых все равно нет толка. Увы, на практике, столкнувшись с подобным явлением, врач обычно ставит диагноз «гепатит невыясненной этиологии» и начинается многолетнее безрезультатное лечение.