Чтобы жаба не душила

Это заболевание в народе называют «грудной жабой». Из-за дискомфорта и сдавливающих болей в области груди пациенты чувствуют себя так, словно на груди сидит гигантская жаба, которая мешает дышать в полную силу. Речь идет о стенокардии - одном из проявлений ишемической болезни сердца. Как и при любом другом недуге, правильно поставленный диагноз и приверженность пациента лечению позволяют избежать серьезных осложнений.

Стенокардия не самостоятельное заболевание, а симптом ишемической болезни сердца. Заподозрить ее можно, когда пациент жалуется на возникающую во время физической нагрузки боль за грудиной. Она может отдавать под левую лопатку, в шею или руку, при этом могут отмечаться значительные колебания частоты пульса и значений артериального давления. Приступы обычно длятся по 15-20 минут и проходят после приема нитроглицерина. Важно при первых же настораживающих симптомах обратиться к врачу, так как стенокардия является предвестником инфаркта миокарда, а также развития хронической сердечной недостаточности и указывает на серьезные нарушения в работе сердечно-сосудистой системы.

Факторы риска

Чаще всего причиной болезни является сужение коронарных артерий из-за отложения холестериновых бляшек на стенках сосудов – атеросклероза. Подобное состояние провоцируют:

• артериальная гипертензия;
• гиперлипидемия – нарушение обмена холестерина, при котором снижается уровень липопротеидов высокой плотности;
• ожирение;
• гиподинамия;
• сахарный диабет второго типа;
• курение. Оно вызывает уменьшение объема кислорода в крови.

Чтобы стенокардия заявила о себе, достаточно сочетания всего двух факторов риска.

Что проверяем?

Заподозрить у пациента стенокардию особого труда не составляет. Но подтверждение диагноза требует проведения соответствующих исследований. Врач дает направление на анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ, стресс-тест, КТ структуры сердца и коронарографию (коронарную ангиографию).

В крови определяют уровни общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, гемоглобина, глюкозы, АСТ и АЛТ.

ЭКГ, как правило, дополняется суточным ЭКГ мониторингом, который позволяет выявить отклонения от нормы в работе сердца в зависимости от влияния различных внешних условий. Эхокардиография дает возможность оценить ишемические изменения и отклонения во время сокращения сердечной мышцы.

С помощью стресс-теста можно определить предельный уровень нагрузки для пациента без риска появления симптомов стенокардии.

Коронарография, или рентгенография сосудов с введением контрастного вещества, проводится при положительных результатах стресс-теста или при тяжелых клинических проявлениях стенокардии.

А теперь – подробности об основных исследованиях.

Стресс-тестирование

ЭКГ делают при любых жалобах на нарушения в работе сердца, одышку, нехватку кислорода. Но для подтверждения диагноза и оценки его тяжести, определения величины допустимых физических нагрузок и прогноза заболевания необходим так называемый стресс-тест.

ЭКГ с физической нагрузкой проводят, когда у пациента в состоянии покоя показатели ЭКГ в пределах нормы и он может выполнять физические упражнения. Положительный тест требует дальнейших углубленных исследований. Отрицательная нагрузочная проба, как правило, исключает стенокардию и ишемическую болезнь сердца.

Если в состоянии покоя показатели ЭКГ отличаются от нормы, требуется уже не стресс-тест, а стресс-визуализация миокарда. В качестве нагрузки могут использоваться как физические упражнения, так и нагрузка фармпрепаратами. Данный метод включает в себя: ЭхоКГ стресс-тест, визуализацию перфузии миокарда (прохождения крови через сердечную мышцу) с однофотонной эмиссионной КТ (ОФЭКТ) или ПЭТ и стресс-МРТ. Врач выбирает конкретный метод в зависимости от наличия того или иного оборудования в клинике. Любой из перечисленных методов позволяет оценить сократительную функцию левого желудочка в покое и при нагрузке, определить участки ишемии, а также локализацию и распространенность зоны риска.

Ангиография

Коронарная ангиография проводится, чтобы оценить локализацию и тяжесть поражения коронарных сосудов. В зависимости от результатов врач выбирает медикаментозное лечение, чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование.

Данный метод также включает в себя несколько исследований.

Внутрисосудистый ультразвук 

Используется для получения информации о структуре коронарных артерий. Во время ангиографии в коронарную артерию вводят УЗ-датчик. К такому исследованию прибегают, если неясен характер поражения или тяжесть состояния не соответствует симптоматике.

Электронно-лучевая КТ

Это исследование помогает определить количество кальция в составе атеросклеротической бляшки.

Мультисрезовая компьютерно-томографическая (МСКТ) коронарная ангиография 

Может точно определить сужение и количество кальцинированных и некальцинированных бляшек в коронарном русле. Портит картину, увы, высокая доза ионизирующего излучения и запрет на подобное исследование при частоте сердечных сокращений более 65 ударов в минуту, а также при нарушениях сердечного ритма. Чтобы исследование состоялось, пациент должен 3-4 раза за сеанс задержать дыхание на 15-20 секунд.

Обычно МСКТ коронарографию проводят пациентам, у которых заболевание протекает бессимптомно или стресс-тесты показывают неубедительные результаты. Кроме того, данное исследование делают тем, кому противопоказаны стресс-тесты или при проблемах в работе сердца требуется обширное оперативное вмешательство, но не на сердце.

Магнитно-резонансная томография

Позволяет визуализировать коронарные стенозы, оценивать кровоток в коронарных артериях.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда

Кровоток исследуется с помощью радиоактивного фармпрепарата. Это дает возможность определить патологические изменения в сердце на ранней стадии, оценить риск развития осложнений и выбрать тактику лечения.

Метод используется при высокой вероятности ложноположительного результата стресс-теста, а также для оценки функции левого желудочка или эффективности лечения.

Исследование проводится сначала в состоянии покоя, затем во время нагрузки (беговая дорожка или велоэргометр), если физическая нагрузка противопоказана, вводят лекарственные препараты. Процедура занимает 2-3 часа. После чего два изображения сравниваются.

Надо лечиться

Тактику лечения может определить только врач. И вот здесь надо все как следует взвесить. По словам врача-кардиолога, доктора медицинских наук, заведующего кафедрой кардиологии ФПК и ППС Казанского государственного медицинского университета Альберта Галявича, исследования показали, что через четыре года после начала лечения состояние пациентов, у которых проблему решали хирургическим путем, практически не отличалось от состояния пациентов, которым проводилась только лекарственная терапия. При этом обе категории больных принимали одинаковые препараты. 

«При стабильной стенокардии не стоит спешить со стентированием, потому что качество жизни можно улучшить медикаментозным лечением», - подытоживает профессор Галявич.

Лекарственная терапия включает в себя назначение:

• Антиагрегантов (например, аспирин, кардиомагнил). Они помогают предотвратить образование тромбов и уменьшают агрегацию (слипание) тромбоцитов.
• Статинов (в России зарегистрированы четыре препарата: симвастатин, розувастатин, аторвастатин и флувастатин). Эти антиатеросклеротические препараты снижают уровень общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, повышают уровень липопротеидов высокой плотности, помогают остановить рост склеротических бляшек.
• Бета-блокаторов или антагонистов кальция (бисопролол, небиволол, престилол, нифедипин, нифекард). Бета-блокаторы уменьшают частоту сердечных сокращений, за счет чего снижается потребность сердечной мышцы в кислороде. Значит, приступы стенокардии случаются реже. Также они нормализуют артериальное давление, которое повышено практически у каждого пациента со стабильной стенокардией. Антагонисты кальция тоже удлиняют интервал между приступами стенокардии, но достигают этого за счет расширения коронарных сосудов.
• Ингибиторов АПФ (рамиприл, трандолаприл, зофеноприл, эналаприл). Назначаются для профилактики развития хронической сердечной недостаточности.
• Нитратов (нитроглицерин, нитроминт). Используются для снятия ангинозной боли во время приступа стенокардии.
• Цитопротекторов (триметазидин). Защищают клетки сердечной мышцы от гибели во время приступов стенокардии, позволяя им использовать меньшее количество кислорода.