Боль в спине – именно на этот болевой синдром чаще всего слышит жалобы терапевт. Им сопровождаются многие заболевания позвоночника. Потому терапевту важнее не обследовать пациента, а вовремя направить его к узкому специалисту, правильно определив его профиль. Особенное значение это имеет при подозрениях на болезнь Бехтерева.
Анкилозирующий спондилит, или болезнь Бехтерева, это аутоиммунное заболевание, проявляющееся хронической формой артрита с преимущественным поражением суставов позвоночника. Характеризуется болями и скованностью в пояснице, ягодицах, грудном отделе спины, шее, иногда в бедрах. Обычно возникает в состоянии покоя, ночью и постепенно проходит, когда человек начинает двигаться.
Болезнь развивается довольно медленно, поэтому важно начать лечение на ранних стадиях, когда возможно если не повернуть ее вспять, то хотя бы предотвратить наихудшие ее проявления – полную неподвижность позвоночника, окостенение связок и сращение костей друг с другом.
Важные критерии
Боль в спине хоть раз в жизни испытывал каждый взрослый человек. Может быть, потому мы и не придаем ей значения и не спешим посетить врача. В то же время, как сказал, выступая на XV Национальном конгрессе терапевтов, врач-терапевт, ревматолог, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского ГМУ имени В.И. Разумовского Андрей Ребров, «часто в повседневной практике врачи руководствуются устаревшими представлениями о причинах такой боли и ставят диагноз «остеохондроз», из-за чего используются неэффективные с позиций доказательной медицины методы лечения».
Профессор Ребров настаивает на том, что правильный диагноз можно поставить всего по нескольким критериям:
- возраст пациента 25-45 лет;
- боль острая (длится меньше 6 недель) или хроническая (длится 12 недель и больше);
- боль беспокоит чаще всего ночью, заставляет просыпаться и мучает;
- возникает в нижней части спины;
- боль попеременно возникает в разных ягодицах (важный симптом воспалительного характера боли);
- человек испытывает утреннюю скованность по утрам более 30 минут;
- если встать, размяться, сделать зарядку, становится легче.
Терапевт может посоветовать нестероидное противовоспалительное средство и через две недели снова оценить симптомы. Если при приеме НПВП становится легче, но окончательно боль не проходит, имеет смысл заподозрить воспалительный процесс, а значит, анкилозирующий спондилит (спондилоартрит) и направить страдальца к ревматологу.
Увы, очень часто пациентов направляют совсем к другим специалистам. «Молодые люди 25-30 лет (тот возраст, когда чаще всего дебютирует болезнь Бехтерева) наблюдаются по поводу самых разных заболеваний, но не направляются к ревматологу. Мы сталкиваемся с проблемой поздней диагностики, когда между первым обращением к врачу и постановкой правильного диагноза может пройти до 10 лет и больше. Две трети пациентов с подобными жалобами идут к терапевту, после чего их направляют к узким специалистам, и далеко не всегда ревматолог бывает первым. Для терапевта главное – определить, воспалительная ли это боль, и при утвердительном ответе на этот вопрос направить пациента к ревматологу. Инструментальные обследования для этого не нужны. Их проведение – задача ревматолога», - замечает Андрей Ребров.
Сегодня пациента с хронической болью в пояснице на протяжении трех месяцев и утренней скованностью, которые появились в возрасте до 45 лет, можно сразу направлять к ревматологу.
Тяжелые последствия
Пока пациент ходит по врачам и ему каждый раз ставят новый диагноз, болезнь медленно прогрессирует. Возникают поражения кожи, глаз, кишечника. В 30% случаев начинается воспаление радужной оболочки – увеит, зрение падает, человек слепнет. У трети больных анкилозирующим спондилитом могут быть отеки в местах прикрепления сухожилий. Обычно они развиваются с внутренней стороны коленного сустава, в области пятки и с наружной стороны коленного сустава.
В конце концов к болям в спине присоединяется неподвижность позвоночника. Из-за воспалительного процесса между телами позвонков образуются костные сращения. Боль при этом ослабевает или полностью проходит. Постепенно меняется осанка: становятся более выраженными или, наоборот, выпрямляются физиологические изгибы позвоночника, развивается так называемая «поза просителя» (сильно сгорбленная спина) или «поза гордеца» (спина неестественно выпрямлена).
Неподвижность позвоночника и сочленений грудной клетки приводит к затруднению дыхания, что повышает риск инфекций нижних дыхательных путей.
Как подтвердить диагноз?
Не надо сразу же, при малейшей боли в спине по собственному почину делать КТ, МРТ, рентген и прочие инструментальные исследования.
«Пациенты сейчас грамотные, начитаются интернета и приходят к ревматологу с охапкой результатов исследований, - делится своими наблюдениями профессор Ребров. – А исследования или совсем не те, что нужны этому специалисту, или выполнены не в тех пропорциях и не с теми реагентами».
Необходимость и способ проведения того или иного исследования должен определять только врач. Для разных специалистов могут потребоваться разные методы проведения одного и того же исследования
Так как болезнь Бехтерева – аутоиммунное заболевание, ревматолог обязательно направит на молекулярно-генетическое исследование крови – определение антигена HLA-B27. Это иммуногенетический маркер, играющий важную роль в развитии аутоиммунных заболеваний. Среди болезней опорно-двигательного аппарата к ним относится анкилозирующий спондилоартрит. Наличие HLA-B27 – существенный аргумент для постановки диагноза «болезнь Бехтерева».
Далее последуют МРТ крестцово-подвздошных суставов и рентгенография позвоночника, общий и биохимический анализ крови. Первое исследование позволяет выявить воспаление суставов на ранних сроках. Рентгеновское исследование на ранних этапах не столь информативно, но оно необходимо для сравнительного анализа обнаруженных изменений по мере прогрессирования недуга, а также для исключения других причин болей в позвоночнике. При получении результатов анализов крови доктор обратит внимание на уровень СОЭ и С-реактивного белка. Они позволяют предположительно судить об активности воспалительного процесса. В то же время нормальный уровень СОЭ еще не означает, что воспаление отсутствует.
Как лечить?
Лечение будет длительным и комплексным. Главная его задача – задержать развитие болезни, снять боль и сохранить подвижность позвоночника.
Для купирования болей используются нестероидные противовоспалительные препараты – ибупрофен, диклофенак, нимесулид и т.д. Рекомендуется назначать их длительными курсами, но в минимально эффективной дозировке. Такие лекарства способствуют наступлению ремиссии, облегчают боль и улучшают качество жизни пациента.
Если НПВС неэффективны, прибегают к помощи глюкокортикостероидов (например, дексаметазона). Вводят их внутрь или около суставов. Если поражены суставы конечностей, эффективным будет использование сульфасалазина. Но этот препарат никак не влияет на состояние позвоночника.
При тяжелых поражениях суставов и позвоночника показано назначение генно-инженерных биологических препаратов – ингибиторов фактора некроза опухоли-альфа (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, голимумаб и т.д.) или ингибиторов интерлейкина 17 (секукинумаб).
Если следовать индивидуально подобранной грамотным специалистом программе комплексного лечения, последствия болезни, существенно ухудшающие качество жизни, можно свести к минимуму.