Эта пандемия началась задолго до COVID-19 и продолжается по сей день. Речь идет об ожирении. Для тучных людей коронавирус намного опаснее, чем для удерживающих свой вес в границах нормы. Почему так происходит, разбирались специалисты на XV Национальном конгрессе терапевтов.
Врачи называют ожирение еще одной пандемией, которая изматывает их уже несколько десятилетий. Избыточный вес имеют примерно 40% трудоспособных россиян. В ближайшие годы, по прогнозам, от тяжелого ожирения по всему миру будут страдать более 200 миллионов человек. Во время пандемии тучные люди оказались в зоне очень высокого риска. Врачи призывают срочно заняться профилактикой, тем более что в условиях пандемии программы по снижению веса отошли на задний план. Как выясняется, совершенно напрасно.
Возрастающие риски
Общеизвестно, что ожирение влечет за собой повышенный риск развития сахарного диабета второго типа, гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний позвоночника и суставов. Коронавирус тоже не остался в стороне: буквально с первых недель пандемии было установлено, что по числу осложнений при COVID-19 ожирение обогнало даже сердечно-сосудистые заболевания. Вне зависимости от возраста смертельный исход чаще регистрировался как раз у тучных людей.
«Чем больше лишних килограммов, тем тяжелее протекает инфекция, - говорит врач-эндокринолог, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии лечебного факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова Татьяна Демидова. – Прогрессивное увеличение массы тела связано с большей смертностью от вирусных пневмоний и большим количеством госпитализаций. Причем пациенты чаще всего госпитализируются в палаты интенсивной терапии».
По наблюдениям французских врачей, лишний вес также увеличивает риск оказаться на ИВЛ. В отделениях интенсивной терапии аппарат ИВЛ требовался почти всем (87%) пациентам с тяжелым ожирением (ИМТ более 40). При ИМТ 30-35 он был необходим в 75% случаев, при ИМТ ниже 30 (просто при лишнем весе) – в 60%, при нормальной массе тела – в 47% случаев.
По данным американских врачей, пациенты моложе 60 лет с инде6ксом массы тела 30-34 (ожирение) в два раза чаще попадали в больницы, чем люди без ожирения, и им вдвое чаще требовалась интенсивная терапия.
Ожирение повышает риск развития многих болезней органов дыхания, в том числе обструктивного апноэ сна (остановки дыхания во сне) и астмы. По этой причине у людей с избыточным весом восприимчивость к инфекциям, поражающим легкие, выше. К тому же из-за избытка внутреннего жира у таких людей может быть снижен объем легких, что уменьшает эффективность их искусственной вентиляции.
Есть и другие отягчающие течение болезни обстоятельства. Жировая ткань обладает практически той же активностью, что и эндокринные органы. Клетки жира производят вещества, стимулирующие хроническое воспаление. По версии канадских биологов, организм людей, страдающих ожирением, вырабатывает «повышенное количество рецепторов, которые необходимы SARS-CoV-2 для проникновения в здоровые клетки». Также у тучных людей, особенно, если уже развился сахарный диабет второго типа, ухудшается кровоснабжение. Эти слабые места тоже атакует коронавирус.
Внимание на вес
Пандемия SARS-CoV-2, поставив под удар людей с избыточным весом, заставила вспомнить о проблеме лишнего веса не только эндокринологов и кардиологов, но и врачей других специальностей. Отныне человек с явным превышением веса над нормой должен быть детально обследован, ему должна быть рекомендована программа по снижению веса.
Клинические рекомендации по лечению ожирения гласят, что у всех лиц с подозрением на ожирение или с уже имеющимся ожирением на приеме у врача-терапевта, эндокринолога, кардиолога и т.д. должны быть измерены давление, рост, вес, окружность талии и бедер, оценен индекс массы тела (ИМТ) и рассчитано соотношение окружности талии к окружности бедер.
Если подозрения подтверждаются, пациенту рекомендуется обследование. Ему назначаются следующие исследования:
- липидного спектра крови (уровень общего холестерина, липопротеинов высокой и низкой плотности, тиреоглобулина – ОХС, ЛПВП. ЛПНП, ТГ);
- глюкозы крови натощак, пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ);
- гликированного гемоглобина (HbA1c);
- ферментов печени, почек и поджелудочной железы (АЛТ, АСТ, ГГТ);
- мочевой кислоты и креатинина;
- ЭКГ.
Вердикт по результатам обследования выносит эндокринолог.
Долгая дорога к похудению
Лечение ожирения и борьба с лишним весом – это долгий, часто пожизненный процесс. Стоит отступить от рекомендаций докторов, как болезнь (а ожирение считается именно болезнью) начнет прогрессировать. Целью лечения является не согнать вес до нормы, а уменьшить его настолько, чтобы риск сопутствующих ожирению заболеваний заметно снизился. Для этого в первую очередь придется изменить образ жизни. Успехом считается снижение ИМТ (не веса!) на 10% от исходного. Увы, но нормализовать массу тела и привести ее к норме удается достаточно редко.
Самой эффективной считается методика постепенного (0,5-1 кг в неделю) снижения веса за 4-6 месяцев и удержание веса в течение довольно длительного времени. При этом теряется 5-15% от исходного показателя, в основном, за счет жировой, а не мышечной или костной ткани. При таком темпе риск рецидива набора массы тела минимален.
При похудении большое внимание уделяется снижению калорийности питания и увеличению физической активности. Если ничего не помогает и при выполнении всех рекомендаций дело не двигается в нужном направлении, врач может рекомендовать медикаментозную терапию, но лишь как дополнение к рекомендациям по изменению образа жизни.
Правильные диеты
Чтобы снизить калорийность рациона, надо:
- ограничить употребление продуктов с высокой энергетической плотностью (животные жиры, сладости, кондитерские изделия, сладкие напитки);
- выбирать продукты с низкой энергетической плотностью (крупы, овощи, фрукты);
- отказаться от фаст-фуда и полуфабрикатов;
- ограничить употребление алкоголя;
- при каждом приеме пищи оставлять на тарелке примерно треть порции;
- питаться дробно и часто (через каждые 2,5-3 часа) небольшими порциями;
- тщательно пережевывать пищу;
- последний раз есть не позднее, чем за 3 часа до сна.
Подробно расписывать дневной рацион бессмысленно: диет великое множество. Но, выбирая ту или иную диету, всегда стоит задать себе несколько вопросов:
- можно ли придерживаться такого способа питания всю жизнь? Если нет, есть риск снова набрать вес, как только вы от нее откажетесь;
- можно ли с помощью данной диеты снизить вес больше, чем на 1,5 кг в неделю? Такой темп потенциально опасен;
- требует ли диета специальных, часто дорогих и необычных ингредиентов? Их доступность и стоимость еды повлияет на вашу приверженность лечению;
- насколько жестко диета ограничивает потребление определенной группы питательных веществ, например, углеводов? В этом случае эффект достигается не за счет особенностей рациона, а за счет исключения определенных продуктов. Что в принципе неплохо.
Потере веса способствует и употребление перед каждым приемом пищи воды. В среднем 500 мл воды, выпитые перед едой, снижают вес на 44% эффективнее, чем стандартный питьевой режим. Но только при условии, что воду пьют перед едой в течение как минимум 12 недель.
Физкульт-ура!
Для профилактики ожирения рекомендуется по крайней мере 150 минут в неделю аэробной физической активности умеренной интенсивности или 75 минут в неделю интенсивной аэробной физической нагрузки.
Людям с ожирением и лишним весом рекомендуется уже 225-300 минут в неделю умеренной физической нагрузки или 150 минут в неделю аэробной физической активности высокой интенсивности.
Лекарства в помощь
Если за 3 месяца лечения вес снизился меньше, чем на 5%, врач может рекомендовать как дополнительную помощь лекарства. Но таблетки не освобождают от обязанности правильно питаться и больше двигаться.
Нет идеального препарата, который подходит всем пациентам. Если через 12 недель приема вес снизился меньше, чем на 5%, лекарство заменяют или изменяют дозу и режим приема.
Для медикаментозного лечения ожирения в России разрешены орлистат, сибутрамин (редуксин), сибутрамин+целлюлоза, лираглутид. Орлистат может применяться длительное время, не имеет неблагоприятных сердечно-сосудистых эффектов. В дозе 60 мг 3 раза в сутки он относится к безрецептурным препаратам, а в дозе 120 мг 3 раза в сутки – к отпускаемым только по рецепту. Лираглутид произведен методом биотехнологии. Это аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1. Снижает вес, уменьшает жировую ткань, уменьшает чувство голода за счет снижения расхода энергии. Сибутрамин – комплексный препарат, влияющий на пищевое поведение и позволяющий замедлить набор веса и даже способствовать его снижению. Входящий в его состав метформин снижает риск развития сахарного диабета.