Считается, что панкреатит – удел исключительно взрослых. Увы, это не так. Сегодня данный диагноз все чаще ставят детям. При этом легко протекают только 15-20% случаев острого панкреатита, а тяжело - 30-40%. Потому очень важно вовремя обратиться к врачу и строго следовать полученным рекомендациям.
Поджелудочная железа при рождении ребенка весит всего около 3 г, это одна тысячная массы тела новорожденного. Она растет вместе с ребенком, у взрослого весит уже 100 г и является второй по величине железой желудочно-кишечного тракта.
На поджелудочную железу возложены очень нелегкие задачи: она отвечает за переваривание белков, жиров и крахмала. За одну минуту каждая ее клетка, выполняющая секреторную функцию, синтезирует 107 молекул ферментов. Стоит забастовать хотя бы одному из них, как это тут же скажется на аппетите ребенка, начнется повышенное газообразование и разовьется ряд других неприятных симптомов.
Кроме того, клетки поджелудочной железы вырабатывают инсулин, глюкагон, амилин, соматостатин, грелин и панкреатический полипептид, которые влияют на пищеварение, уровень глюкозы в крови и многие другие процессы, происходящие в организме. Вот почему важно, чтобы поджелудочная железа справлялась со своими задачами и работала без сбоев.
Почему она «бастует»?
Причин для того, чтобы поджелудочная железа «обиделась» и показала свой характер, предостаточно. Ими могут стать:
- инфекции,
- метаболические заболевания,
- генетические заболевания,
- опухоли,
- дисфункция гастроинтестинальных гормонов – гастрина (стимулирует секрецию кишечных и панкреатических ферментов, а также соляной кислоты), секретина (подавляет секрецию соляной кислоты, моторику желудка и моторику в билиарной системе), холецитокинина (стимулирует синтез ферментов в поджелудочной железе), соматостатина (подавляет секрецию желчи и панкреатического сока),
- аллергия,
- патология гастродуоденальной области,
- лекарства – цитостатики, жаропонижающие, НПВП, кортикостероиды,
- патология желчевыводящих путей,
- травмы,
- любой аутоиммунный процесс.
Недостаточность поджелудочной железы
Недостаточность поджелудочной железы, или панкреатит подразумевает недостаточную секрецию ферментов (функция ацинарных клеток) и/или бикарбоната натрия (функция протоков). Это может произойти из-за потери паренхимы поджелудочной железы, обструкции главного протока, инактивации панкреатических ферментов, а также при снижении стимуляции экзокринной части органа, объясняет врач-гастроэнтеролог, руководитель Центра лечения аномалий развития и заболеваний гепатобилиарной системы у детей ДГКБ имени Н.Ф. Филатова, кандидат медицинских наук Мария Ипатова.
У малышей данная патология может стать одной из причин отставания в весе и физическом развитии. У детей постарше она может повлиять на пищевое поведение. Кроме того, могут наблюдаться:
- вздутие живота,
- метеоризм,
- стеаторея – вместе с калом кишечник будет выводить слишком много жира.
При экзокринной недостаточности поджелудочной железы нарушается пищеварение и появляется синдром избыточного бактериального роста. Указанные неприятности сопровождаются нарушением белкового и липидного обмена, из-за чего снижаются уровни белковых и липидных показателей, жирорастовримых витаминов А, D, Е, К и микроэлементов – кальция, магния, цинка и др. В редких случаях обнаруживается нарушение углеводного обмена. Поэтому при подозрении на сбои в работе поджелудочной железы эксперт советует обязательно определять нутритивный статус пациента.
У ребенка могут отмечаться сонливость, снижение когнитивных функций, боли в животе, плохое заживление ран, склонность к кровоизлияниям в кожу или в слизистые оболочки, кровотечениям. Последний симптом сигнализирует о дефиците витаминов К и С и говорит о необходимости исследовать свертывающую систему крови, то есть сдать коагулограмму, замечает доктор Ипатова.
Эксперт также советует родителям обращать внимание на консистенцию кала ребенка. Если поджелудочная железа работает в полную силу, у малыша не будет ни креатореи (присутствие в каловых массах непереваренных мышечных и соединительно-тканных волокон), ни стеатореи.
Скринингом пищеварения у ребенка является копрограмма – физико-химическое и микроскопическое исследование кала, которое позволяет выявить болезни пищеварительной системы. Результат анализа чаще всего не указывает на конкретное заболевание, но позволяет врачу заметить нарушения в работе отдельных органов и назначить прицельное обследование. Анализ кала на эластазу не так чувствителен. Исследование покажет уровень эластазы ниже 200 мкг/г, когда функция поджелудочной железы снизится на 80-90%, а то и на все 95%.
Диагностические критерии
В зависимости от длительности заболевания панкреатит подразделяется на острый, рецидивирующий и хронический.
Острый требует наличия минимум двух критериев из трех:
- Боль в животе, ассоциированная с острым панкреатитом – у некоторых детей живот вообще не болит или болит совсем чуть-чуть. Потому ни один эпизод болевого синдрома не должен остаться без внимания. Жалобы даже на незначительную боль в животе требуют тщательной диагностики.
- Повышение уровня амилазы и/или липазы в сыворотке крови не менее, чем втрое по сравнению с нормой.
- Результаты визуализации поджелудочной железы, характерные для острого панкреатита при УЗИ, эндо-УЗИ, МРТ, КТ, МРХПГ.
Рецидивирующий панкреатит требует двух эпизодов острого панкреатита и безболезненного интервала между его приступами хотя бы в два месяца, а между приступами полной нормализации показателей амилазы и липазы.
Для постановки диагноза «хронический панкреатит» нужен хотя бы один критерий из трех:
- Боль в животе, связанная с патологией поджелудочной железы, и результаты визуалиации, указывающие на повреждение органа - неправильный контур протока, дефекты внутри протока, изменение паренхимы.
- Доказательства экзокринной недостаточности поджелудочной железы (исследование эластазы кала - 2 образца берутся с интервалом в один месяц) и результаты визуализации этого органа.
- Доказательства эндокринной недостаточности поджелудочной железы (уровень глюкозы натощак не менее 7 ммоль/л или уровень глюкозы в плазме крови не менее 11,1 ммоль/л через два часа после нагрузки глюкозой) и результаты визуализации органа.
Панкреатит и целиакия
Особое внимание эксперт рекомендует обратить на целиакию. Экзокринную недостаточность поджелудочной железы имеют до 80% пациентов с таким диагнозом. Причины:
- атрофия ворсин со снижением синтеза гастроинтестинальных гормонов,
- дисфункция желчного пузыря,
- недоедание,
- аутоиммунный процесс.
Панкреатит и кишечная инфекция
При шигеллезе панкреатит обнаруживается в 71,4%, при сальмонеллезе – в 55,1%, при вирусном гепатите А – в 52,6%, при вирусном гепатите В – в 50% случаев.
Развитие панкреатита зависит от тяжести инфекции, сообщает эксперт. Исследования показали, что воспаление поджелудочной железы развивалось в остром периоде и длительно сохранялось во время выздоровления. Необходимо лечить основное заболевание и назначать ферментозаместительную терапию.
Панкреатит и аллергия
Пищевая аллергия вызывает в пищеварительном тракте воспаление, которое запускает каскад реакций. Аллерген становится причиной местного воспаления в 12-перстной кишке. Это провоцирует повреждение поджелудочной железы, а значит, снижает выработку ее ферментов и приводит к ферментной недостаточности, информирует Мария Ипатова.
Чтобы поддерживать нормальное пищеварение, аллергикам тоже может понадобиться ферментозаместительная терапия. Это должен учитывать лечащий врач.
Панкреатит и сахарный диабет
Дефицит инсулина и сопровождающие его патологии также ведут к снижению выработки гормонов поджелудочной железы. Но возможно и обратное – патология поджелудочной железы может стимулировать развитие сахарного диабета. Воспалительный процесс в данном органе ведет к фибротическим изменениям в его тканях. Число островков Лангерганса уменьшается, изменяется соотношение разных типов клеток, из-за чего постепенно развивается дефицит инсулина.
Улучшить ситуацию опять-таки поможет ферментозаместительная терапия.
Методы лечения
55% детей с недостаточностью поджелудочной железы нуждаются в ферментозаместительной терапии. Она назначается на 4 недели. Затем врач решает, насколько она эффективна. Препаратом выбора является панкреатин в мини-микросферах (креон). Если ребенок не может проглотить капсулу, ее можно вскрыть и высыпать в мягкую пищу с низким рН – яблочное, абрикосовое, картофельное пюре
Почти у 40% пациентов с хроническим панкреатитом обнаружен синдром избыточного бактериального роста. И вроде бы надо назначать таким детям антибиотики, но врачу стоит задать себе вопрос: «Может быть, этот синдром обусловлен нарушением пищеварительной цепочки?» И тогда следует разобраться, на каком этапе и что именно не сработало. Часто случается так, что стоит наладить пищеварение, как синдром избыточного бактериального роста проходит, информирует эксперт.
К диете тоже надо подходить очень аккуратно, считает Мария Ипатова. Ограничения в пище могут вызвать у ребенка полидефицитные состояния. Порой требуется назначить дополнительное лечебное питание.
Частые причины
Виновниками острого панкреатита становятся: травма - 10-20%, пороки развития поджелудочной железы – до 30%, заболевания желчевыводящих путей – 10-30%, системные аутоиммунные заболевания – 50%, лекарства – 5-25%, бактериальная и вирусная инфекция – 10-50%, метаболические заболевания – 5-10%, идиопатические (неизвестные) причины – 15-30% случаев.
С аутоиммунным панкреатитом врачи встречаются гораздо реже. Он может развиться после приема лекарств, из-за метаболических заболеваний, хронической почечной недостаточности и по идиопатическим причинам.