Фибрилляция предсердий – самое часто встречающееся нарушение сердечного ритма, требующее лечения, и один из самых значимых факторов риска смерти. Более чем в 90% случаев фибрилляция предсердий сочетается с гипертонией, ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью. У таких пациентов в шесть раз выше риск ишемического инсульта. Его вероятность снижают антикоагулянты.
Фибрилляция предсердий – разновидность аритмии сердца, когда электрические импульсы формируются и распространяются слишком быстро и неупорядоченно. Из-за этого сердце не может полноценно сокращаться и обеспечивать нормальное кровообращение.
В норме электрический импульс формируется в одной точке сердечной мышцы и распространяется на все сердце. При фибрилляции предсердий количество импульсов превышает 300 ударов за минуту. Так как предсердия не могут сокращаться с такой же частотой, их стенки колеблются неравномерно, а часть импульсов стимулирует неритмичное сокращение желудочков сердца. Работая таким образом, сердце не прокачивает кровь в достаточном объеме и с достаточной силой. В результате все органы испытывают кислородное голодание.
Причины и симптомы
Фибрилляция предсердий часто сопутствует таким заболеваниям, как ишемическая болезнь сердца, гипертония, ожирение, гипертиреоидизм. Иногда нарушение ритма сердечных сокращений протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при обследовании по поводу совсем других патологий. Но чаще фибрилляция предсердий проявляется в виде:
- ощущения сердцебиения и перебоев в работе сердца;
- головокружения из-за гипоксии;
- одышки;
- чувства дискомфорта за грудиной;
- отеков.
Врач выслушает жалобы, расспросит об уже имеющихся заболеваниях, в том числе наследственных и хронических. Осмотр пациента включает в себя выслушивание тонов сердца, прощупывание и подсчет пульса. Затем назначаются инструментальные исследования и лабораторные анализы:
- ЭКГ;
- ЭКГ с дозированной физической нагрузкой;
- Эхо-КГ – УЗИ сердца;
- исследования крови на липидный спектр, на уровни глюкозы, АСТ, АЛТ, билирубина, гормонов щитовидной железы, а также свертываемость крови и др.
Диагноз ставится по результатам обследования.
При лечении фибрилляции предсердий врач руководствуется принципом CARE (в переводе с английского – забота). Аббревиатура обозначает:
- С – тщательный поиск и оценка сопутствующих заболеваний и факторов риска;
- А – профилактика инсульта и тромбоэмболий;
- R – уменьшение выраженности симптомов и частоты рецидивов за счет эффективной терапии и контроля ритма или частоты сердечных сокращений;
- E – динамическое наблюдение за пациентами, периодическая переоценка факторов риска, назначений препаратов, вероятности осложнений.
Выявляем риски
Терапия во многом зависит от степени риска инсульта и тромбоэмболий. Для этого у пациентов с фибрилляцией предсердий используется шкала CHADS2-VASc, говорит врач-кардиолог, профессор кафедры семейной медицины и терапии ЦГМА УДП РФ, доктор медицинских наук Галина Барышникова. Сумма набранных баллов подсказывает доктору, нужно ли назначать антикоагулянты или антиагреганты. Фибрилляция предсердий может вызвать застой крови и спровоцировать образование пристеночного тромба. Тромб способен оторваться, попасть в кровоток, достичь головного мозга и нарушить его кровоснабжение. А это уже инсульт.
При подсчете баллов учитываются возраст (65-74 года – 1 балл, 75 лет и старше – 2 балла), сопутствующие заболевания. Так, по 1 баллу набирают застойная хроническая сердечная недостаточность, гипертония или прием антигипертензивных препаратов, сахарный диабет, сосудистые заболевания. В 2 балла оцениваются системная тромбоэмболия, транзиторная ишемическая атака, инсульт в анамнезе, злоупотребление алкоголем. Максимальная сумма – 9 баллов.
Если по этой шкале пациент набирает не меньше 2 баллов, назначение оральных антикоагулянтов обязательно. Если набран 1 балл, необходимость такой терапии обсуждается с пациентом. При этом следует проинформировать его, что риск инсульта увеличивает даже наличие одного-единственного фактора риска, продолжает эксперт. Чаще всего, уверяет профессор Барышникова, антикоагулянты все-таки стоит назначать.
А раз так, необходимо оценить риск возникновения кровотечения. Для этого существует специальная шкала HAS-BLED. Но, даже если она покажет высокий риск подобного осложнения (3 и более баллов), антикоагулянт будет назначен. Для врача это станет указанием к очень внимательному отслеживанию ситуации. Высокий риск кровотечения при отсутствии абсолютных противопоказаний к приему антикоагулянтов не является критерием для принятия решения о назначении антикоагулянта, но является основанием для тщательного мониторинга, сообщает эксперт.
Чем лечиться?
Перед врачом, впрочем, как и перед пациентом, стоит задача повлиять на те факторы риска, которые можно изменить, установить контроль над гипертонией, убрать анемию, если таковая обнаружена, по мере возможностей улучшить функции печени и почек, информирует Галина Барышникова.
Для профилактики сосудистых осложнений и инсульта назначаются оральные антикоагулянты. К оральным коагулянтам антиагреганты обычно не добавляют. Исключениями из этого правила являются наличие в анамнезе острого коронарного синдрома или чрескожного вмешательства. Антиагреганты не являются заменой антикоагулянтов!
Пероральные антикоагулянты:
- эффективны в снижении риска тромбоэмболий;
- уменьшают риск нежелательных реакций, прежде всего кровотечений;
- начинают действовать достаточно быстро;
- имеют короткий период полувыведения;
- имеют фиксированную дозировку;
- имеют меньше пищевых взаимодействий;
- при их приеме нет необходимости влиять на МНО, значит, анализы крови сдаются реже;
- при их приеме нет необходимости лабораторного мониторинга.
Пероральный антикоагулянт, который назначается при фибрилляции предсердий, должен:
- обеспечивать надежную профилактику инсульта;
- иметь благоприятный профиль безопасности.
Когда отменять пероральные антикоагулянты? Принимают данные препараты длительно. И вроде бы можно их отменить, если нет пароксизмов, то есть приступов аритмии, при которых частота сердечных сокращений внезапно увеличивается до 220-250 ударов в минуту. Врач может судить об этом со слов пациента, но далеко не каждый больной может подобные приступы заметить, уверяет эксперт.
Когда исследователи провели непрерывный мониторинг ЭКГ, оказалось, что в ряде случаев люди не знали о наличии у них фибрилляции предсердий. При этом она могла продолжаться дольше 48 часов. В таких случаях велик риск тромбоэмболического осложнения, так как в левом предсердии начинают формироваться тромбы, информирует профессор Барышникова. Так что торопиться с отменой антикоагулянтов не следует.
Альтернативы нет
Антиагреганты (аспирин и клопидогрел) при профилактике инсульта не являются альтернативой оральным антикоагулянтам. Более того, антиагреганты могут нанести потенциальный вред, так как при их приеме существует повышенный риск кровотечения, особенно у пожилых людей с фибрилляцией предсердий. Установлено, что кровотечения чаще случаются при совместном применении антиагрегантов и антикоагулянтов. Потому пациентам с фибрилляцией предсердий для профилактики инсульта и тромбоэмболии такая комбинированная терапия не рекомендована.