Определить причину боли в спине – невероятно сложная задача. Помимо того, что в спине довольно много структур, которые могут вызывать болевые ощущения, так еще человек может чувствовать боль, если, мягко говоря, у него расшалились нервы. Потому порой не только пациенту, но и врачу бывает трудно понять, к какому именно специалисту следует обращаться с данной проблемой.
Универсального алгоритма обследования, гарантирующего точную диагностику, нет. Характер боли тоже не всегда может указать на виновника проблем. Боль в спине может быть любой – острой или воспалительной, появляться утром или ночью. Врач-ревматолог, старший научный сотрудник лаборатории заболеваний костно-мышечной системы РНИМУ имени Н.И. Пирогова, кандидат медицинских наук Алексей Мешков вспоминает одного из своих пациентов с анкилозирующим артритом, который жаловался только на периодические прострелы в ноге.
Так что же, уповаем на инструментальное обследование? Увы. Если учесть количество отделов позвоночника, способов, режимов и проекций их визуализации, получится очень внушительный список исследований. Выбрать именно то, на что можно будет ориентироваться при постановке диагноза и что соответственно поможет выбрать оптимальную терапию, не так-то просто. Добавьте еще вероятность ошибки и не горящего желанием откровенничать с доктором пациента, и получится, что каждый раз на приеме врач решает задачу со многими неизвестными.
Отвечаем на вопросы
Знакомство с проблемой пациента начинается со стандартных вопросов, касающихся признаков воспалительных заболеваний кишечника (пациенты могут даже не знать, что у них имеются подобные болезни), псориаза, воспалений глаза, артритов и т.д. Врач должен поинтересоваться, какие ревматические болезни пациент перенес, пусть даже и в детстве, и уточнить семейный анамнез. Последнее означает, что надо проверить точные диагнозы и клиническую картину.
Будьте проще, призывает эксперт. Не нужно никакой сугубо медицинской терминологии. Достаточно спросить, кто из родственников жаловался на боли в спине или ходил полусогнутым. Спросите, было ли так, что кого-то из родственников скрючивало.
Следует также уточнить, когда у пациента все началось. Часто на прием приходят люди через 5-20 лет после начала болезни, замечает Алексей Мешков. Обычно первые симптомы спондилоартрита появляются до 40 лет. Но у доктора Мешкова была пациентка, у которой эту патологию диагностировали только в 68 лет. У другой пациентки болезнь дебютировала в 50 лет.
Необходимо также расспросить, как часто болит спина, в каком именно месте, с какой периодичностью и т.д. Опрос должен быть как можно более въедливым, рекомендует доктор Мешков.
Характер боли
Боль в спине бывает воспалительной и механической. Воспалительную боль характеризуют следующие признаки:
- постепенное начало,
- симптомы продолжаются дольше трех месяцев,
- боли появляются во второй половине ночи,
- боль уменьшается при физической нагрузке и возрастает во время отдыха,
- утренняя скованность больше 30 минут,
- боль отдает в ягодичную область, до середины бедер,
- болезненность при пальпации крестово-подвздошных суставов.
Для механической боли характерны:
- острое начало,
- симптомы длятся меньше четырех недель,
- боль появляется днем,
- боль усиливается при физической нагрузке и уменьшается во время отдыха,
- нет утренней скованности или ее длительность меньше 30 минут,
- ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника,
- болезненность при пальпации нижних отделов спины.
Спондилоартрит диагностируется при воспалительном характере боли в спине. Боль считается таковой, если из пяти следующих критериев присутствуют четыре:
- Начало до 40 лет – но нет правил без исключений.
- Постепенное начало.
- Улучшение состояния после физических упражнений.
- После отдыха улучшений нет.
- Ночная боль с улучшением после вставания.
К болям в спине могут приводить:
- воспаление, вызванное аутоиммунным заболеванием;
- миофасциальный болевой синдром, или фибромиалгия;
- бессонница или плохой сон – самая частая причина утренних болей в спине, без невролога не обойтись;
- дефицит витамина D;
- неудобная поза во сне, неудобная кровать.
И все это хорошо бы выяснить во время первого опроса.
На что смотреть?
При осмотре пациента доктор оценивает подвижность суставов и позвоночника, ищет признаки псориаза, в том числе нетипичных локализаций, обязательно обращает пристальное внимание на ногтевые пластины, волосистую часть головы, особенно область за ушами, ищет следы перенесенных дактилитов.
Конечно же, рентгенография, КТ и МРТ доктору в помощь. Рассматривая снимок, важно оценить крестово-подвздошные суставы. Но, предупреждает эксперт, снимки надо смотреть самому и не полагаться целиком и полностью на заключение рентгенолога или специалиста лучевой диагностики. Здесь очень важна «насмотренность». Диагностические службы не всегда правильно трактуют данные МРТ и рентгенографии. Надеяться на то, что рентгенолог поликлиники по месту жительства, который имеет дело и с легкими, и с конечностями, и много еще с чем, все правильно интерпретирует, не стоит. Здесь очень важна специализация.
Главный совет Алексея Мешкова – сомневаться в собственных и чужих заключениях. Если диагноз неясен – почему бы так не написать? Если качество снимков плохое, так и надо сказать, но лучше написать о невозможности их однозначной трактовки.
Универсальных маркеров спондилоартрита нет. Значимость С-реактивного белка и HLA B27 преувеличена, считает эксперт. Часто диагноз исключают из-за того, что С-реактивный белок в норме и HLA B27 отрицательный. Но, по данным обширных исследований, не менее половины случаев аксиального спондилоартрита протекают при нормальных СОЭ и С-реактивном белке. Ощутимое количество пациентов не соответствует критериям спондилоартрита, но это не значит, что данной патологии у них нет. Часть пациентов соответствует критериям, но ревматическое заболевание у них не обнаруживают.
Нервы или спондилоартрит?
Обстановка сейчас по многим причинам нервная, у части пациентов тревога или депрессия проявляются в виде жалоб на физические расстройства, говорит Алексей Мешков. Им действительно больно, но причина боли в голове. И помогать им надо препаратами отнюдь не из арсенала ревматолога.
Обычно соматизированному расстройству предшествует яркий стрессовый фактор. И пациент находит для себя выход в обнаружении ревматического заболевания, например, анкилозирующего спондилоартрита (последней стадии развития спондилоартрита).
У такого пациента будет множество других жалоб, свидетельствующих о тревожно-депрессивном расстройстве: нарушения сна, либидо, аппетита, боли везде, когнитивные и эмоциональные нарушения. О том же свидетельствуют:
- слишком бурная реакция на предположение о психогенном характере боли,
- слабый или вообще отсутствующий ответ на прием НПВП,
- быстрое, за один месяц, изменение характера боли,
- уменьшение боли на фоне лечения антидепрессантами.
Бывают и слишком впечатлительные пациенты. Алексей Мешков рассказывает, как на прием к нему пришел мужчина с воспалительным заболеванием кишечника, но с жалобами на боли в спине. Выяснилось, что у его отца анкилозирующий спондилит с инвалидизацией. При рентгене никаких признаков спондилоартрита не обнаружилось. Просто историю с отцом человек спроецировал на себя. Боль оказалась психогенной, клиническая картина укладывалась в рамки тревожного расстройства.
Как лечить?
Большинству пациентов операция не нужна. Потому используется медикаментозная терапия. Применяются НПВП, например, напроксен и ибупрофен. Они могут снимать воспаление, боль и скованность, но не стоит забывать и о побочных эффектах, в частности желудочно-кишечных кровотечениях. Если НПВП не помогли, могут назначить генно-инженерную терапию. Скорость ответа на нее непредсказуема – от 1 дня до 1-2 месяцев, замечает эксперт. И если нет эффекта, через пару месяцев следует задать себе вопрос, ту ли болезнь мы лечим и работает ли препарат. Стоит еще раз пересмотреть диагноз, повторить исследования и, если ошибок нет, заменить лекарство.