Антибиотики прочно вошли в нашу жизнь. Но чем дальше, тем больше обнаруживается при их применении побочных эффектов. Один из них – антибиотикоассоциированная диарея. С детьми такое случается чаше, чем со взрослыми, и последствия бывают очень серьезными.
Антибиотикоассоциированные диареи развиваются в 5-25% случаев применения антимикробной терапии. При этом клостридии (бактерии Clostridium difficile) становятся виновниками 15-25% всех подобных диарей. Эти бактерии в обычных условиях входят в состав нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта, но под воздействием антибиотиков количество видов бактерий в кишечнике уменьшается, численность бифидо- и лактобактерий снижается. При нарушении баланса кишечной микрофлоры Clostridium difficile активизируется и становится причиной тяжелого воспалительного заболевания толстого кишечника – клостридиального колита или псевдомембранозного энтероколита.
Последствия антибиотикотерапии
То, что антибиотики влияют на состав кишечной микрофлоры знают, пожалуй, уже все: и врачи, и пациенты. Но о том, что восстановление микробного сообщества после всего лишь 7-дневного курса клиндамицина начинается только через два года и требует долгого времени, в курсе только специалисты. Более того – микрофлора и ее разнообразие так и не возвращаются к показателям, которые были до применения антибиотиков, сообщает врач-педиатр, инфекционист, ведущий специалист отдела кишечных инфекций ДНКЦИБ ФМБА (г. Санкт-Петербург), доцент кафедры инфекционных заболеваний у детей ФП и ДПО ГПМУ (г. Санкт-Петербург), кандидат медицинских наук Мария Бехтерева.
Из-за приема антибиотиков в кишечном микробиоценозе также увеличивается количество генов, определяющих резистентность (устойчивость) к такого рода препаратам. Повторные курсы противомикробной терапии повышают вероятность рисков, связанных с рецидивами и обострениями воспалительных заболеваний кишечника и иммуноопосредованных заболеваний.
Больше всего микробное сообщество страдает от макролидов. Необоснованная антимикробная терапия приводит к тому, что начинает циркулировать все больше устойчивых к подобным лекарствам штаммов бактерий. И это не пустые слова. По статистике, более чем в 80% случаев вирусные ОРВИ, протекающие с высокой температурой тела, кашлем, и вирусные кишечные инфекции трактуются как бактериальные. И, конечно, пациентам назначаются антибиотики. Между тем, из-за резистентности бактерий, вызывающих пневмонию, ежегодно во всем мире умирает около 1,8 млн детей.
По словам эксперта, антибиотикорезистентность развивается и из-за несоблюдения курса приема лекарств. Пациент преждевременно прекращает курс лечения, так как в желудочно-кишечном тракте возникают нежелательные реакции.
Как подтвердить диагноз
Диарея считается антибиотикоассоциированной, когда в течение двух и более последовательных дней на фоне применения антибактериальных препаратов или в течение 8 недель после их отмены фиксируются три и более эпизода неоформленного стула, если, конечно, не была установлена другая причина.
Заболевание может быть как бессимптомным, так и проявляться легкой диареей, характеризоваться как постепенным, так и молниеносным развитием. В последнем случае развивается кишечная непроходимость, токсический мегаколон (аномальное расширение толстой кишки), гипотония или шок. При этом ни один из лабораторных тестов не позволяет отличить колонизацию клостридиями от манифестной формы. Диагноз, особенно совсем маленьким детям, поставить сложно, делится доктор Бехтерева.
Осложнения у антибиотикоассоциированной диареи самые серьезные: перфорация толстой кишки, кишечное кровотечение, перитонит. Потому чем быстрее поставлен диагноз, тем меньше риска.
Основные признаки антибиотикоассоциированной диареи:
- Диарея возникла после приема антибиотиков.
- Обнаружены клостридии.
- Выявлены характерные макроскопические изменения толстой кишки.
- Своеобразная микроскопическая картина.
Нетяжелой диарея считается, если количество лейкоцитов не более 15000 в 1 мл крови, а креатинина меньше 1,5 мг/дл. При тяжелой форме лейкоцитов больше 15000 в 1 мл крови, креатинина не менее 1,5 мг/дл. Для фульминантной формы характерны гипотензия или шок, кишечная непроходимость или мегаколон. В тяжелых случаях проводятся фиброколоноскопия и биопсия.
Токсин клостридий должен определяться исключительно в жидких фекалиях, настаивает Мария Бехтерева. В отдельных случаях можно использовать ректальный мазок, но он в 4-6 раз менее информативен, чем исследование кала. Анализы на токсин клостридий проводятся у детей с клинически значимой диареей, то есть при более трех жидких дефекаций за день и при наличии признаков, указывающих на наличие данных бактерий.
Антибиотикоассоциированная диарея может проявляться как в легкой, так и в тяжелой форме, характеризоваться как постепенным, так и молниеносным (фульминантным) развитием
Почему бывают рецидивы?
Рецидивом считается возвращение симптомов после исчезновения первоначальных признаков заболевания. Обычно рецидивы возникают у 12-30% детей с антибиотикоассоциированными диареями, информирует доктор Бехтерева. У некоторых маленьких пациентов случается несколько рецидивов.
Как правило, симптомы возвращаются через 1-3 недели после первого эпизода, но в медицинской литературе описаны рецидивы, произошедшие через 2 месяца. За первым в половине случаев последует второй эпизод, а за вторым в 70% случаев - третий. Правда, считается, что дети почти никогда не дают больше двух рецидивов, успокаивает эксперт.
Насчет того, почему случаются рецидивы имеются два мнения:
- Виноваты резистентные штаммы бактерий.
- Происходит повторное инфицирование.
Большинство специалистов придерживаются первого мнения и говорят об особенностях микробиоты, которые позволяют развиться рецидиву. Но диарея после приема антибиотиков – только видимая часть айсберга. У необоснованной антибиотикотерапии есть и другие краткосрочные последствия:
- заболевание, связанное с клостридиями,
- колонизация кишечника грибами рода кандида.
Из-за утраты микробного разнообразия и колонизационной резистентности повышается риск хронических заболеваний, усиливаются локальные или системные воспалительные реакции. Это приводит к дисрегуляции метаболизма и иммунного ответа, констатирует эксперт. И тут уже недалеко до долгосрочных последствий:
- воспалительных заболеваний кишечника,
- нарушения обмена веществ,
- ожирения,
- аллергии,
- астмы,
- сахарного диабета,
- тревожности.
Назначаем… антибиотик
Терапия должна купировать острый процесс воспалительный процесс, не допустить тяжелых осложнений и летального исхода. Как и при любых других диареях, ребенка обязательно выпаивают, восполняя потери жидкости и электролитов, соблюдается диета. Многие считают: как только назначена медикаментозная терапия, прием энтеросорбентов следует прекратить. Доктор Бехтерева с таким утверждением не согласна. Надо просто соблюдать временной интервал считает она.
Рекомендуется также отменить антибиотик, ставший причиной неприятностей. Но нашим пациентам в большинстве случаев его отменять нельзя, возражает эксперт. Потому что в стационар дети часто попадают в очень тяжелом состоянии. И как тогда совместить несколько антибиотиков и другие препараты? Выбрать те, что реже вызывают диарею? Такое вряд ли возможно. Потому Мария Бехтерева советует среднетяжелую форму лечить метронидазолом, а не стартовать сразу с ванкомицина, как рекомендуют зарубежные эксперты. С 12 лет можно применять рифаксимин. Если у ребенка больше пяти рецидивов, поможет фидаксомицин. Правда, в России он разрешен только с 18 лет. Исключение делается при соответствующем заключении врачебной комиссии.
Терапия длится 14 дней. Можно комбинировать внутривенное введение метронидазола с пероральным приемом ванкомицина.
В качестве профилактики рецидивов назначаются пробиотики. Если вам когда-нибудь самому придется лечить серьезное осложнение в виде антибиотикоассоцированного колита, никаких вопросов по поводу их приема уже не возникнет, говорит доктор Бехтерева. Пробиотики нужны с первого же дня использования антибиотиков. Пробиотики способствуют нормализации стула. Их можно принимать как в течение месяца, так и в течение трех и более месяцев. Главное – использовать препараты, в состав которых входят штаммы с доказанной эффективностью.