Токсические поражения печени, вызванные приемом лекарств, сейчас уже не редкость. И все чаще это случается из-за употребления растительных лекарственных средств или БАДов. Потому, рекомендуя тот или иной препарат, доктору очень важно учитывать межлекарственное взаимодействие, а пациенту следует не тянуть время и обращаться за медицинской помощью уже при появлении первых настораживающих симптомов.
Во всем мире среди пациентов, госпитализированных с патологией печени, больные с лекарственной желтухой или холестазом составляют 2-5%. 10% из них умирают. Частота подобных поражений колеблется в пределах 1-19 случаев на 100 тысяч населения, по другим данным - 3-6% случаев использования лекарственных средств.
В России острые медикаментозные поражения печени регистрируются примерно у 3% госпитализированных пациентов. При этом прослеживается причинно-следственная связь с применением антибиотиков, гормонов и статинов.
Тяжелая патология
Токсическим (лекарственным) называют гепатит, вызванный токсическим воздействием на печень определенных веществ, в том числе и лекарственных препаратов. Он может развиватьсякак после приема отдельных доз препарата, так и в результате длительного приема даже низких доз и концентраций, объясняет врач-гастроэнтеролог, заместитель начальника НМИЦ ВМТ имени А.А. Вишневского Минобороны РФ по медицинской части, доктор медицинских наук, профессор Александр Павлов. Последствиями этого могут стать цирроз печени и гепатоцеллюлярный рак.
Межлекарственное взаимодействие
По вероятности лекарственного поражения печени все лекарственные препараты делятся на три группы:
- Лекарственные препараты с определенной ассоциацией развития лекарственного поражения печени – моноциклин, нитрофурантоин, инфликсимаб.
- Лекарственные препараты с вероятной ассоциацией развития лекарственного поражения печени – диклофенак, аторвастатин, розувастатин, этанерцепт.
- Лекарственные препараты с возможной ассоциацией развития лекарственного поражения печени – в зависимости от зарегистрированных случаев.
Пациенты, принимающие несколько лекарственных препаратов, могут подвергнуться межлекарственному взаимодействию. Оно, в свою очередь, может быть:
- фармакодинамическим – механизмы действия или побочные эффекты препаратов, которые используются одновременно, изменяются по природе, величине или продолжительности воздействия;
- фармакокинетическим – лекарственные взаимодействия возникают, когда одно лекарственное средство изменяет всасывание, распределение, метаболизм или элиминацию другого.
Факторы риска
Вероятность негативного влияния на печень повышают:
- прерывистое или повторное назначение лекарств;
- применение препарата с преимущественно печеночным метаболизмом;
- женский пол – до 70% всех лекарственных поражений печени;
- пожилой возраст;
- наличие нескольких заболеваний;
- прием нескольких лекарств одновременно.
Механизм развития
Патология может развиться из-за:
- повреждающего воздействия токсических веществ на клетки печени (гепатоциты). В результате диагностируются структурные и функциональные поражения печени, гепатоциты погибают, вместо них образовывается жировая ткань;
- нарушения микроциркуляции крови. Токсины повреждают сосудистое русло, из-за этого печень не получает необходимое ей количество питательных веществ и кислорода. В ней накапливаются углекислый газ и продукты обмена. Развивается классический оксидативный стресс, который стимулирует выработку биологически активных веществ – молекул воспаления.
Чаще всего пациент приходит к врачу с жалобами на боли в правом подреберье, слабость. тошноту и рвоту. У него часто диагностируются желтуха и увеличение печени. Но у некоторых пациентов симптомы могут быть минимальными или вообще отсутствовать. Потому при приеме нескольких лекарств следует обращать внимание даже на небольшие изменения в состоянии здоровья, настаивает эксперт.
Кровь расскажет обо всем
Доктор осматривает пациента и направляет его на УЗИ печени, чтобы выявить ее поражение. Кроме того, делается биохимический анализ крови. Степень и тип повреждения определяется в зависимости от повышения уровня активности АЛТ и/или щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
Для уточнения диагноза пациента могу направить на КТ или МРТ и биопсию печени.
Профессор Павлов перечисляет типы лекарственного поражения печени:
- гепатоцеллюлярное – изолированное повышение уровня АЛТ по сравнению с нормой более, чем в 2 раза или уровень АЛТ превышает уровень щелочной фосфатазы более, чем в 5 раз;
- холестатическое – повышение активности щелочной фосфатазы более, чем в 2 раза или уровень АЛТ превышает уровень щелочной фосфатазы меньше, чем в 2 раза;
- смешанное – уровень АЛТ превышает норму более, чем в 2 раза или уровень АЛТ превышает уровень щелочной фосфатазы в 2-5 раз.
По продолжительности различают:
- острый лекарственный гепатит – повышение ферментов произошло менее полугода назад;
- хронический лекарственный гепатит - повышение ферментов произошло более полугода назад;
- фульминантный лекарственный гепатит – резкое развитие печеночной энцефалопатии в течение нескольких дней, тяжелые нарушения свертывающей системы крови, выраженная желтуха.
Варианты лечения
Прежде всего следует, конечно, отменить лекарство, которое так негативно действует на печень, и рекомендовать пациенту симптоматическое лечение – гепатопротекторы, антиоксиданты, витамины, продолжает Александр Павлов. Необходимо также исключить из рациона продукты, нагружающие печень, отказаться от алкоголя и курения.
При острой печеночной недостаточности прибегают к помощи глюкокортикостероидов, при холестатическом и смешанном поражении печени положение спасает урсодезоксихолевая кислота.
При поражении печени метотрексатом назначаются фолиевая кислота, антиоксиданты, эссенциальные фосфолипиды, глицирризиновая кислота. При поражении печени парацетамолом – N-ацетилцистеин, при поражении противосудорожным препаратом – карнитин, адемитионин.
При неэффективности такой терапии пациент госпитализируется. В стационаре могут применяться:
- альбумин-опосредованная гемодиафильтрация – по словам эксперта, это очень дорогой метод со множеством побочных эффектов;
- селективная плазмофильтрация с фракционатором плазмы – позволяет за один сеанс снизить уровень билирубина на 130-150 мкмоль/л;
- селективная плазмосорбция – позволяет за один сеанс снизить уровень билирубина и жирорастворимых пигментов на 150-200 мкмоль/л;
- плазмообмен – плазмой донора одномоментно заменяют 2-2,5 л плазмы реципиента.
Создание и использование искусственных систем поддержки функций печени при печеночной недостаточности позволяет снизить летальность с 85 до 60%, констатирует профессор Павлов. Пациенты уже не нуждаются в экстренной трансплантации и могут быть поставлены в лист ожидания.
Прогноз и исходы
В большинстве случаев после отмены лекарства-виновника неприятностей самочувствие пациента улучшается, печень восстанавливается. В 10% случаев возникает необходимость в трансплантации печени или пациент умирает. На фоне токсического поражения печени в 1% случаев лекарственный гепатит перерождается в цирроз, в 20% случаев развивается персистирующее (выходящее за рамки острого периода) поражение печени с формированием аутоиммунного гепатита.