Алкоголь и печень

С проблемой алкогольной болезни печени врачи сталкиваются практически ежедневно. Так как потребление алкоголя на душу населения продолжает увеличиваться, пациентов с таким диагнозом будет становиться все больше и больше. Только в 2017 году в России официально зарегистрировано 1 млн 300 тысяч больных алкоголизмом, а злоупотребляют горячительными напитками, опять-таки по официальным данным, около 20% россиян.

Неалкогольная жировая и алкогольная болезни печени (НАЖБП и АБП соответственно) остаются двумя основными заболеваниями печени во всем мире. При этом число пациентов с ассоциированными с алкоголем поражениями печени лишь немного уступает количеству больных с диагнозом «неалкогольная жировая болезнь печени».
АБП – основная причина хронических заболеваний печени во всем мире. Она включает в себя несколько различных заболеваний:

• простой стеатоз,
• стеатогепатит,
• цирроз,
• гепатоцеллюлярная карцинома.

Польза или вред?

Считается, что умеренное потребление алкоголя приносит организму употребляющего пользу. Но исследования продемонстрировали, что питие алкоголя на протяжении всей жизни в небольших объемах все же не снижает смертность по сравнению с полным воздержанием от него или эпизодическим потреблением, говорит врач-гепатолог, руководитель научно- исследовательского отдела гепатологии МКНЦ имени А.С. Логинова, доктор медицинских наук Елена Винницкая.
Да, существует так называемый французский парадокс – хорошая продолжительность жизни у любителей красного вина. Но данное явление связано не с укрепляющим здоровье действием алкоголя, а, скорее всего, с полифенолами, которые содержатся во фруктах и красном вине, считает эксперт.
У врачей часто интересуются, зависит ли поражение печени от вида напитка. Значение имеет только воздействие непосредственно алкоголя. Стандартная порция алкоголя (дринк) – это 10 г чистого спирта, или 25 г 40%-й водки, или 100 г 9-11%-го сухого вина, или 200 г 3-5%-го пива. Гепатотоксичными считаются принятые на грудь в течение суток 40-80 г этилового спирта для мужчин и 20 г – для женщин. Но негативно повлиять на состояние здоровья может любое количество алкоголя, если употреблять его долгое время, продолжает Елена Винницкая. Потому здоровая доза алкоголя, по ее мнению, 0 г.

Не такой уж долгий путь

Как и любое заболевание, АБП в своем развитии проходит несколько этапов. Воздействие алкоголя приводит сначала к воспалению, затем к стеатозу, фиброзу, алкогольному стеатогепатиту и алкогольному циррозу печени. Алкогольный цирроз влечет за собой гепатоцеллюлярную карциному, ассоциированную опять-таки с алкоголем. И на каждом из этапов может развиться тяжелый алкогольный гепатит – очень серьезная патология, лечение которой требует много сил и внимания.
Стеатоз, или первая фаза АБП, может сформироваться за 3-4 недели. Начинается с накопления липидных капель внутри гепатоцитов, диагноз ставится, когда внутрипеченочные триглицериды составляют 5% от общей массы печени. Эта стадия может регрессировать в течение нескольких недель или месяцев либо трансформироваться в фиброз и алкогольный цирроз (30-50% случаев). На фоне острой алкогольной интоксикации возможен летальный исход, предостерегает Елена Винницкая.
Алкогольный стеатогепатит характеризуется жировым воспалением печени. Оно обычно возникает у хронических потребителей алкоголя. Показатели воспаления:

• быстро развивающаяся желтуха,
• повышение уровней АСТ и АЛТ не менее 400 МЕ/л,
• уровень сывороточного билирубина выше 50 мкмоль/л,
• нейтрофильный лейкоцитоз,
• повышение уровня IgA.

Кроме того, могут развиваться цитокиновый шторм и сепсис.

Оцениваем шансы

Чтобы было удобнее определять риски, используются несколько шкал. Шкала Child-Pugh (Чайлд-Пью) позволяет оценить риск смерти в течение одного года и двух лет. Учитываются энцефалопатия, асцит, уровень альбумина, показатели свертывающей системы крови и уровень билирубина. В зависимости от набранных баллов выставляется класс цирроза:

• класс А – 5-6 баллов, годичная выживаемость - 100%, двухлетняя - 85%;
• класс В – 7-9 баллов, годичная выживаемость - 81%, двухлетняя – 57%;
• класс С – 10-15 баллов, годичная выживаемость – 45%, двухлетняя – 35%.

Еще одна шкала – индекс Миддрея. Вычисляется по специальной формуле и учитывает протромбиновое время и уровень сывороточного билирубина. Если набирается больше 32 баллов, выживаемость в ближайший месяц – 70-50%.
Чтобы понять, надо ли ставить пациента в лист ожидания на трансплантацию, применяется модель терминальной стадии болезни MELD. Она позволяет определить, каковы шансы, что через три месяца пациент будет жив. В данном случае учитываются частота диализа, уровни креатинина, билирубина, натрия, а также показатели свертывающей системы крови. Чем больше сумма набранных баллов, тем выше вероятность смерти в течение трех месяцев:

• не больше 9 баллов – 1,9%,
• 10-19 баллов – 6%,
• 20-29 баллов – 19,6%,
• 30-39 баллов – 52,6%,
• не менее 40 баллов – 71,3%.

К гепатологу или в центр трансплантации печени рекомендуется направлять пациентов с показателем MELD не меньше 10 баллов.

Как лечить?

Индексы и шкалы помогают разделить пациентов на две категории:

1. С тяжелым поражением печени (высокий риск смерти за 1-3 месяца).
2. С нетяжелым поражением печени.

Первой группе срочно необходима активная медикаментозная терапия, второй группе пациентов рекомендуется полное воздержание от употребления алкоголя и проводится коррекция гиповитаминозов и выявленной патологии.
Для лечения острого алкогольного стеатогепатита используют кортикостероиды. Первая линия терапии – преднизолон или метилпреднизолон. Данные препараты подавляют гиперактивный иммунный ответ и цитокин-индуцированное воспаление, замечает эксперт.
Для оценки эффективности терапии применяется шкала Лилль. При этом во внимание берутся возраст, уровни альбумина и билирубина, а также креатинина. Сравниваются показатели перед началом терапии и на седьмой день лечения. Если на седьмые сутки индекс Лилль менее 0,45, лечение кортикостероидами продолжают еще месяц. Если больше 0,45 – терапию стероидами прекращают, так как на их фоне могут развиться тяжелые воспалительные изменения, ведущие к гибели пациента. Индекс Лилль не более 0,16 говорит о полном ответе на терапию, 0,16-0,56 – о частичном ответе и не менее 0,56 – об отсутствии ответа.
Глюкокортикостероиды не назначают при внутренних кровотечениях, инфекционных осложнениях, в том числе сепсисе. Но после адекватной антибиотикотерапии кортикостероиды могут быть назначены, уточняет доктор Винницкая.
Антибиотикотерапия очень важна, так как при циррозе и особенно при тяжелом алкогольном гепатите высока угроза инфекционных осложнений - спонтанного бактериального перитонита или мочевой инфекции. По этой причине эксперт советует обращать внимание на системную воспалительную реакцию – лихорадку, тахикардию, одышку, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение уровней С-реактивного белка и интерлекина-6.
При более легких формах алкогольного стеатогепатита применяется S-аденозил-L-метионин. Его вводят сначала внутривенно, затем рекомендуется прием таблеток. Препарат помогает восстановлению клеточных мембран, снижает процесс перекисного окисления липидами, способствует регенерации гепатоцитов, может использоваться вместе с кортикостероидами. Также назначаются метадоксин, витамин Е, силимарин, эссенциальные фосфолипиды.