Если острая боль (например, от травмы) проходит сама или с помощью обезболивающих препаратов, то хроническая, которая продолжается от 3-х месяцев и более, уже заболевание, которое необходимо лечить.
О современных подходах к лечению хронической боли рассказали:
- старший врач клиники боли медицинского центра и специалист по анестезиологии и лечению боли, преподаватель медицинского факультета Израильского университета Римма Геллер,
- российский врач-алголог Анна Терехова.
С синдромом хронической боли, по данным ряда международных исследований, во всем мире сталкиваются до 30-40% взрослого населения.
Бог терпел и нам велел
Состояние пациента, при котором постоянные болевые ощущения становятся неотъемлемой частью его существования, считается серьезной медико-социальной проблемой: ведь такая боль не только снижает качество жизни, но и в ряде случаев становится причиной утраты трудоспособности, не говоря уже о психологическом дискомфорте (а у кого-то дело доходит и до клинической депрессии). Революционным изменением стало само понимание того, что хроническая боль является не симптомом, а отдельной патологией, которую не только можно, но и необходимо лечить.
По статистике, каждый третий пациент с хронической болью (онкологическими заболевания не в счет) не получает адекватного обезболивания. Говоря попросту - терпит. Это крайне опасно. При боли в организме активизируется работа симпато-адреналиновой системы. При этом выделяются мегадозы гормонов стресса (адреналина, кортизола) и веществ, которые сгущают кровь и спазмируют сосуды. Исследования доказали, что длительный болевой синдром повышает риск развития инфарктов, инсультов и преждевременной смерти. Поэтому с хронической болью нельзя мириться.
Опасное самолечение
Многие люди борются с болью всем известным способом - принимая анальгетики и другие обезболивающие. Причем обычно делают это бессистемно. Но при хронических болевых синдромах анальгетики, как правило, не работают, а опиоиды, к счастью, в свободной продаже отсутствуют.
Зато в аптеках полно отпускаемых без рецепта нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (диклофенак, ибупрофен и прочие). Они эффективно снимают боль, поскольку влияют на все механизмы формирования болевого синдрома. Ежегодно в России продается 125 млн. упаковок НПВП. Но, к сожалению, мало кто принимает эти лекарства в рекомендованных дозировках и не более 7-14 дней (иначе повышается риск развития побочных эффектов, особенно при самолечении). НПВП могут вызывать диспепсию, боль в животе, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, внутреннее кровотечение. Злоупотребление этими лекарствами (или прием без учета противопоказаний) также повышает риск сердечно-сосудистых осложнений (инфарктов и инсультов). Поэтому врачи их стараются назначать максимально возможным коротким курсом и в минимально возможной эффективной дозировке, а также под прикрытием обволакивающих лекарств - ингибиторов протонной помпы (омез, омепразол).
Среди всех НПВП врачи предпочитают выбирать высокоселективные препараты. Они хорошо помогают при хронических болях (сочетают обезболивающий и противовоспалительный эффекты) и в 2 раза менее опасны для пищеварительного тракта, чем остальные НПВП.
Но мало кто знает, что для контроля над хронической болью могут применяться и другие лекарства. Так, миорелаксанты (например, мидокалм) способны облегчать боли в спине и шее, так как расслабляют мышцы, снимают спазм. Но в отличие от НПВП их можно принимать более длительно.
К другой группе обезболивающих, которые врачи могут назначать при хронической боли, относят антидепрессанты (например, амитриптилин) и антиконвульсанты, которые отпускаются по рецепту. Эти лекарства блокируют прохождение болевого импульса и эффективно облегчают хронические боли, связанные со стрессом (в частности, их назначают при хронической боли в спине и шее).
Есть и специальные лекарственные средства, разработанные конкретно для облегчения мигрени. Это триптаны.
Кто такие алгологи
Хроническая боль может возникать при разных заболеваниях: остеоартрите, ревматоидном артрите, фибромиалгии, мигрени, диабетической полинейропатии, травмах спинного мозга, остеопорозе, онкологических заболеваниях и многих других. В большинстве случаев этими заболеваниями страдают, конечно, люди пожилые. В последние десятилетия проблема хронической боли актуализировалась еще и потому, что продолжительность жизни растет, а значит, увеличивается количество людей с болевыми синдромами.
Достаточно долго в медицине не было системного подхода к лечению хронической боли. Обычно пациенту назначали обезболивающие препараты, делали лекарственную блокаду, но эффект был кратковременным и проблему в целом не решал. Затрудняло диагностику и отсутствие объективных критериев оценки уровня боли — у разных пациентов это неприятное ощущение проявляется неодинаково (ведь порог боли у каждого - свой).
Многолетние исследования боли привели к тому, что в ряде стран алгология (от греч. ἄλγος — боль, страдание + λόγος — учение) была выделена в отдельную медицинскую специализацию. А в новой международной классификации болезней (МКБ-11) в разделе «Боль» появилось определение «хроническая боль». Лечение этого нового заболевания стало по-настоящему междисциплинарной сферой, в которой задействованы врачи разных специальностей. Ведь важно не просто купировать болевой синдром, но оценить его влияние на жизнь пациента в целом.
А что у нас?
В России оказание помощи пациентам с хронической болью в настоящее время находится в стадии становления. Важность развития этого направления признана официально. Однако пока количество врачей-алгологов недостаточно, чтобы кардинально изменить ситуацию и удовлетворить потребности всех нуждающихся в такой помощи.
Ведущие медицинские учреждения активно развивают данное направление, используя передовые технологии и подходы. В одной из многопрофильных московских клиник создан Центр изучения боли, специалисты которого с помощью самых современных инструментальных методик выявляют реальные проблемы и источники боли и помогают ежегодно 5000 пациентов. Но, конечно, помочь всем пациентам, страдающим от хронической боли, отдельные центры не могут, это требует более широкого распространения новой медицинской специальности.
Жизнь - не боль
Медикаментозные способы управления болью расширяются день ото дня. Появляются новые группы препаратов, которые действуют на разные звенья патологического круга хронической боли. Также есть возможности хирургического лечения боли, например, с помощью метода чрескожной нейромодуляции. Во время этой процедуры пациенту вживляется электрод, который производит стимуляцию нужных отделов нервной системы. Данный метод помогает снизить интенсивность боли большинству пациентов с хроническими болевыми синдромами. Наибольшую эффективность метод демонстрирует при нейропатическом и сосудистом типах хронической боли. Но не всякий болевой синдром является прямым показанием к нейромодуляции, и не всякая боль купируется таким способом. Поэтому необходимо тщательно разобраться в причинах возникновения боли и попробовать иные способы лечения.
Лечением хронической боли должна заниматься мультидисциплинарная бригада, куда входят терапевты, анестезиологи, неврологи, онкологи, реабилитологи и другие специалисты. Один узкий специалист в поле не воин. Но во главе процесса должен стоять врач-алголог, который должен разбираться во множестве смежных специальностей и иметь дополнительные навыки в борьбе с болью - владеть и инвазивными методами лечения боли, и методами медицинской реабилитации и психологической коррекции.
Понимание причины возникновения боли, изменение образа жизни и адаптация к своему заболеванию значительно повышают качество жизни пациента. По мнению экспертов, в мультидисциплинарной бригаде врачей, лечащих хроническую боль, важную роль играет реабилитолог. Для нас эта медицинская специальность достаточно новая, но потребность в таких врачах огромна. Методы физической реабилитации применяются практически при любой патологии и практически не имеют противопоказаний. Лечебная физкультура, кинезотерапия в сочетании с мягкими мануальными методиками являются одними из самых эффективных и доказательных методов лечения хронической скелетно-мышечной боли. Методикой самостоятельной постизометрической релаксации может овладеть каждый желающий и использовать её ежедневно.
Еще один специалист, без которого лечение хронической боли невозможно, клинический психолог. Он помогает пациенту осознать его проблему и приступить к ее решению. Самым доказательным лечебным методом является когнитивно-поведенческая терапия хронической боли. В мультидисциплинарной бригаде важную роль играют психотерапевты и психиатры, которые прошли соответственное обучение и имеют навык работы с пациентами, живущими с длительно существующей болью.
Но и от самого пациента тоже многое зависит. Прежде всего от него потребуется изменить образ жизни. Если человека беспокоит, например, ежедневная мигрень, ему не за таблетки надо хвататься, а начать соблюдать определенные правила. В частности, придерживаться оптимального режима работы и отдыха, полноценно высыпаться, правильно питаться, ограничивая определенные продукты (у кого-то голова начинает болеть от красного вина, у кого-то - от твердого сыра или другого продукта), повысить физическую активность, избегать индивидуальных триггеров. Подбор адекватной профилактической терапии и терапии мигренозного приступа будет уже вторым важным и обязательным этапом лечения, который избавит от хронической боли.
Старший врач клиники боли медицинского центра и специалист по анестезиологии и лечению боли, преподаватель медицинского факультета Израильского университета 
Римма Геллер
