Среда, 24 июля 2024
Поиск

Задать вопрос эксперту

Неверный ввод

0/5000

Напишите ваш вопрос
Введите цифры с картинки
Обновить Неверный ввод
   

Бронхит: когда нужны антибиотики?

freepik
Фото: freepik

Острый бронхит и ОРВИ, пожалуй, самые распространенные заболевания, но, к сожалению, при их диагностике и выборе лекарственных препаратов совершается больше всего ошибок. Врачи боятся пропустить пневмонию и часто назначают лекарства в избыточных количествах, а порой и совершенно не нужные. Этого можно избежать, если придерживаться принципов доказательной медицины и следовать алгоритмам лечения.

Под острым бронхитом понимается острое воспаление бронхиального дерева из-за простуды, возникшее у пациентов без хронических легочных заболеваний. Недуг сопровождается симптомами продуктивного или непродуктивного кашля, ассоциированными с инфекцией нижних отделов дыхательных путей (отделение мокроты, хрипы, дискомфорт или боль в грудной клетке). При этом объяснить появление данных признаков другими причинами не представляется возможным.
Диагноз «острый бронхит» всегда ставится методом исключения. Его нельзя поставить пациентам с хроническими заболеваниями легких.

Вирусы и бактерии

Острый бронхит могут вызвать практически все известные респираторные вирусы. Чаще всего его виновниками становятся вирусы:

  • гриппа А и В;
  • парагриппа;
  • риносинцитиальный вирус;
  • метапневмовирус;
  • коронавирус;
  • аденовирус;
  • риновирус.

Бактериальная инфекция развивается обычно как осложнение вирусной. Вне сезона эпидемиологических вспышек ОРВИ обычно ее вызывают микоплазма, хламидии, возбудители коклюша и паракоклюша.
Важно отличать острый бронхит как болезнь от острого бронхита как симптома. В первом случае это результат ОРВИ и гриппа, во втором – результат химического ожога или термического повреждения слизистой бронхов, спутник таких бактериальных инфекций, как коклюш, пневмония, туберкулез, говорит врач-пульмонолог, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии лечебного факультета Российского университета медицины (МГМСУ имени А.И. Евдокимова), главный внештатный специалист-пульмонолог Минздрава России, генеральный директор Центра респираторной медицины, доктор медицинских наук Андрей Малявин.

Алгоритм диагностики

При ОРВИ острый бронхи проявляется преимущественно продуктивным или непродуктивным кашлем длительностью не более трех недель. Диагноз «острый бронхит» ставится, если нет клинических и рентгенологических доказательств пневмонии, острого приступа астмы, а также если в качестве причины кашля исключена ХОБЛ.
Вирусологические и серологические исследования мокроты при этом излишни, считает профессор Малявин. Дело в том, что в рутинной клинической практике идентифицировать возбудителя удается достаточно редко. Да и его «опознание» на тактику лечения никак не влияет. 
Боясь пропустить пневмонию, врачи часто без особой нужды назначают рентгенологическое исследование грудной клетки. Между тем, по словам Андрея Малявина, если при подозрении на острый бронхит у больных с острым продуктивным кашлем отсутствуют определенные симптомы, пневмония становится маловероятной. Итак, необходимость рентгенографии устраняет:

  • При физикальном осмотре – нет уплотнения легочной ткани, ослабления голосового дрожания, уменьшения звучности дыхательных движений и влажных хрипов, которые не исчезают и меняются при откашливании.
  • Отсутствие тахикардщии – сердцебиение меньше 100 ударов в минуту.
  • Отсутствие тахипноэ – меньше 24 дыхательных движений в минуту.
  • Температура тела меньше 38℃.
  • СРБ в плазме крови меньше 30 мг/л (СРБ больше 50 мг/л повышает вероятность развития пневмонии в 5 раз).
  • Отсутствует кашлевой вариант бронхиальной астмы.
  • Кашель не усиливается ночью и рано утром.
  • Кашель не провоцируется холодным воздухом или физической нагрузкой.
  • Отрицательная бронходилатационная проба.

Вирусологические и серологические исследования мокроты при остром бронхите не показаны. Определение возбудителя на тактику лечения не влияет 

Когда рекомендуются антибиотики?

Лечение должно воздействовать на причину заболевания. Но противомикробная терапия находится под очень большим вопросом. Зато без возражений рекомендуются симптоматическая и противовирусная терапия, а также иммуномодуляторы.
К симптоматической терапии относятся:

  • противокашлевые препараты,
  • муколитики,
  • бронхолитики,
  • комбинированные симптоматические препараты¸
  • немедикаментозные средства.

Что касается антибиотиков принципиальная позиция международного сообщества, выработанная по результатам наблюдений за более чем 140 тысяч больных острым бронхитом, такова: рутинная терапия антибиотиками не оправдана и не может быть рекомендована. Но это не значит, что от них надо полностью отказаться, предупреждает профессор Малявин. Решение об их назначении принимается каждый раз в индивидуальном порядке. Здесь эксперт выделяет два принципиальных условия:

  1. Если есть уверенность, что это острый бронхит, а не обострение хронического бронхита или ХОБЛ – назначение антибиотика может быть оправдано.
  2. При второй волне интоксикации на 4-5-й день может присоединяться бактериальная флора и развиваться бактериальное воспаление. Назначение антибиотика имеет под собой основания. Но гнойная мокрота не является показанием для его назначения.

Препараты противовирусного действия

У таких средств есть весьма существенные недостатки:

  • подобные препараты надо очень быстро назначать,
  • часто они не универсальны и действуют только на определенную группу вирусов.

Потому большое место в терапии занимают индукторы интерферонов – трекрезан, циклоферон, кагоцел, амиксин, лавомакс. Они активизируют клеточные и гуморальные звенья иммунитета, симулируют фагоцитарную активность макрофагов. За счет этого подавляется размножение вируса и его проникновение в клетки. Интерфероны также регулируют выработку целого каскада белков, которые влияют на разные этапы жизненного цикла вирусов.
Благодаря применению таких препаратов снижается вероятность затяжного течения инфекции и постинфекционной астении, уверен эксперт.

Кашель и таблетки

Андрей Малявин также призывает не давать таблетки от кашля. Задача терапии – обеспечить эффективное откашливание. Кашель бывает продуктивным и непродуктивным (сухим). Последний не освобождает дыхательные пути от накопившейся в них мокроты и связан с раздражением кашлевых рецепторов. Продуктивный освобождает дыхательные пути от мокроты. Обычно таковым кашель становится через 3-4 дня после начала болезни, что связано с увеличением количества бокаловидных клеток, продуцирующих слизистый секрет. Но из-за того, что мокрота вязкая, кашель не может выполнять свою «очистительную» функцию в полную силу и может сформироваться бронхиальная обструкция.
Выбирая терапию при кашле, следует оценить вид кашля. Если он непродуктивный – нужны противокашлевые препараты центрального и периферического действия, если продуктивный (с отделением мокроты, ненавязчивый, не ухудшающий сон и аппетит) – отхаркивающие лекарственные средства рефлекторного действия (муколитические с противовоспалительным эффектом).  Если мокрота густая и вязкая, плохо отделяется – нужны муколитические средства.
Противокашлевые средства центрального действия делятся на наркотические (опий, морфин, кодеин) и ненаркотические (преноксдиазин, окселадин, бутамират).
Противокашлевые средства периферического действия обладают свойствами мягких анальгетиков, при контакте со слизистой оболочкой дыхательных путей блокируют кашлевые рецепторы и уменьшают рефлекторную стимуляцию кашля. Они бывают:

  • местноанестезирующими – бензокаин, тетракаин, лидокаин;
  • смягчающими – растительные экстракты эвкалипта, лакрицы;
  • увлажняющими – хлорид или бензоат натрия, растительные экстракты.

Мукоактивные препараты – это муколитики, экспекторанты и комбинированные средства. Они модулируют продукцию мокроты и оптимизируют мукоцилиарный транспорт, увеличивают объем бронхиального секрета.
Муколитики – производные цистеина (ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин) и производные вазицина (амброксол, бромгексин).
Экспекторанты – отхаркивающие средства. Среди них – лекарственные растения, обладающие рвотным действием (увеличение образования мокроты – побочный эффект), гипертонические растворы и гвайфенезин.
Комбинированные препараты – амброксол+гвайфенезин+левосальбутамол.
Гипертонические растворы стимулируют осмотический поток жидкости, который удаляет последствия воспаления. Это вода с солью в концентрации 3-7%, вдыхаемая в виде мелкодисперсного тумана, которая заливается в ингалятор. Это уменьшает отек слизистой, слизистая начинает усиленно выделяться в просвет бронхов, становится менее вязкой. За счет этого улучшаются движения ресничек.

 
Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Log in or Sign up