В 2021 году на нашей планете сахарным диабетом были больны 537 млн человек. Сейчас их уже намного больше. Но о результатах усилий врачей по борьбе с данной патологией говорят другие цифры – смертность от причин, так или иначе связанных с этой болезнью. Только за 2021 год она выросла на 2 млн человек и достигла 6 млн 700 тысяч. Это 12,2% от общей смертности. Почему же несмотря на успехи по снижению уровня глюкозы в крови и управлению гликемией врачи все-таки проигрывают битву против сахарного диабета?
Диагноза еще нет, но…
Общеизвестно, что переедание и гиподинамия приводят к ожирению и дефициту секреции инсулина. Затем появляется инсулинорезистентность, и печень начинает усиленно вырабатывать глюкозу. Следующий шаг – гипергликемия, то есть ухудшение утилизации и захвата глюкозы на уровне клеток-мишеней, объясняет врач-эндокринолог, диабетолог, заведующий кафедрой эндокринологии РМАНПО, руководитель кафедры ЮНЕСКО «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема», доктор медицинских наук, профессор Александр Аметов.
Одновременно печень начинает усиленно вырабатывать триглицериды. Так развивается дислипидемия и повышается уровень свободных жирных кислот.
Сахарного диабета еще, может быть, нет, но уже есть глюкозотоксичность, дислипидемия, липотоксичность, нарушена система свертывания крови, начинают страдать сосуды. А значит, остается всего лишь шаг до эндотелиальной дисфункции, которая является основой практически всех микро- и макрососудистых осложнений.
Сахар отходит на второй план
Раньше, поставив диагноз «сахарный диабет», врачи все усилия направляли на то, чтобы у пациента снизился уровень глюкозы. Это считалось главным. И чем меньше обнаруживалось в плазме крови глюкозы, тем, полагалось, лучше должен был чувствовать себя больной. Но ведь у него еще до диабета появилась масса проблем!
Одна из них – дислипидемия. Так называется снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), повышение уровня липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП). Кроме того, сахарный диабет второго типа сопровождают гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия, эндотелиальная дисфункция и хроническое системное воспаление, информирует профессор Аметов.
Параллельно с этими нарушениями снижается уровень высокомолекулярного адипонектина - гормона белой жировой ткани. Он противодействует накоплению жиров в стенках артерий и тем самым уменьшает вероятность образования тромбов, которые могут привести к инфаркту миокарда. Кстати, сейчас уровень адипонектина является одним из наиболее достоверных биохимических прогностических параметров (предикторов) сахарного диабета второго типа. О неблагополучии также свидетельствуют повышенный уровень С-реактивного белка и PAI-1 (активатора плазминогена). Еще немного – и развиваются атеросклеротические сосудистые или кардиоваскулярные заболевания, от которых прежде всего погибают пациенты с сахарным диабетом второго типа. Лидирующую позицию в этом печальном списке занимает сердечная недостаточность.
Одновременно с риском развития сахарного диабета второго типа возрастает сердечно-сосудистый риск, стартуют микро- и макрососудистые осложнения. К моменту, когда поставлен диагноз «сахарный диабет», подобные проблемы уже имеются у 40-45% пациентов. Увы, повернуть ситуацию вспять в подобном случае уже не удастся. Но снизить риски все же можно.
Новый взгляд на диабет
В течение последних 100 лет сахарный диабет рассматривался как в первую очередь превышение нормального уровня глюкозы в крови, и это справедливо. Целый ряд исследований показал, что плохой контроль данного параметра четко связан с повышенным риском осложнений. Если снизить показатели гликированного гемоглобина всего на 1%, уменьшится и риск микрососудистых осложнений. Но, несмотря на это, как продемонстрировали те же исследования, смертность не то что не снижается, а даже возрастает – на 22%, продолжает Александр Аметов.
Почему? Существуют еще риски хронической болезни почек и сердечной недостаточности. Докторам необходимо это обстоятельство учитывать. А значит, следует как можно раньше назначать терапию и интенсифицировать лечение как основного заболевания, так и осложнений.
Как устранить риски?
Чтобы взять под контроль риски осложнений сахарного диабета, необходимо изменить образ жизни и контролировать уровни глюкозы в плазме крови, гликированного гемоглобина и артериального давления. Изменение образа жизни подразумевает:
- достижение и поддержание нормальной массы тела,
- здоровое питание,
- регулярную физическую активность, отказ от курения.
Контроль артериального давления означает достижение и поддержание целевых значений не выше 130х80 мм рт. ст.
Это может отсрочить развитие хронической болезни почек и сердечно-сосудистых осложнений, но не устранит риски полностью. Соответствующие исследования продемонстрировали, что высокий риск развития осложнений сохраняется даже несмотря на применение препаратов, рекомендованных при хронической болезни почек и сердечно-сосудистых заболеваниях.
Именно по этой причине современным стандартом лечения считается терапия, снижающая вероятность сердечно-сосудистых и почечных осложнений. Она назначается независимо от степени гликемического контроля и включает в себя следующие препараты:
- агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида первого типа - у пациентов с подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями;
- ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера (SGLT2) – если уровень глюкозы выше целевого уровня.
Еще один класс гипогликемических препаратов - тиазолидиндионы (пиоглитазон и росиглитазон).
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида способствуют снижению аппетита, перистальтики, увеличивая поглощение и утилизацию глюкозы, уменьшают ее уровень, повышают секрецию инсулина и чувствительность к нему. Также они увеличивают расщепление жира, уменьшают жировую массу и снижают секрецию липопротеидов.
SGLT2 у пациентов с сахарным диабетом второго типа и установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями продемонстрировали способность защищать сердце и почки. Кроме того, благодаря их применению на 38% снижался риск смертельных исходов и на 35% - госпитализаций из-за сердечной недостаточности.
Данные препараты следует рекомендовать пациентам с сахарным диабетом и несколькими факторами сердечно-сосудистого риска или хронической болезнью почек независимо от назначения метформина, уверен Александр Аметов.