Среднероссийский индекс массы тела (ИМТ) – 26,69 кг/м2, что соответствует избыточной массе тела. Каждая четвертая женщина, живущая в России, имеет ожирение, 62% россиянок – лишний вес. Хотя доля людей с ожирением в нашей стране практически такая же, как во многих странах Европы и в США, ежегодная смертность, связанная с лишними килограммами, на 100 тысяч населения у нас в пять раз выше, чем в Норвегии. Это, конечно же, зависит от пищевого поведения, образа жизни, физической активности, вредных привычек.
Ожирение давно уже признано хронической болезнью. Оно характеризуется избыточным накоплением в организме жировой ткани. Данный недуг является благоприятным фоном и фактором риска для развития таких патологий¸ как сахарный диабет второго типа, сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, онкологические заболевания (с ожирением связаны практически все опухоли репродуктивной системы), остеоартрит, заболевания почек.
Ожирение у женщин ассоциировано со снижением фертильности, большей частотой ановуляций. Женщине с ожирением, чтобы забеременеть, требуется в два раза больше времени по сравнению со сверстницей с нормальным весом, говорит врач акушер-гинеколог, заместитель директора Института онкогинекологии и маммологии, профессор кафедры акушерства и гинекологии ДПО НМИЦ АГП имени академика В.И. Кулакова, доктор медицинских наук Светлана Юренева.
Репродуктивный возраст
В норме у женщин глютео-феморальное распределение жира (жировые отложения в области бедер). В структуре жировой ткани в таком случае представлены в основном клетки иммунной системы, которые способствуют выработке противовоспалительных факторов - адипокинов. Также в незначительном количестве представлены М2 макрофаги. Метаболически такая ткань нейтральна. Но если окружность талии превышает 80 см, ожирение становится висцеральным, то есть увеличивается жировая прослойка уже на передней брюшной стенке. В такой жировой ткани в основном представлены М2 макрофаги, в продуктах жизнедеятельности которых выделяется много провоспалительных факторов. Они нарушают чувствительность адипокинов к инсулину, из-за чего развивается инсулинорезистентность.
Примерно 10-15% пациенток с ожирением имеют синдром поликистозных яичников. У подавляющего большинства из них висцеральное ожирение, к которому обычно присоединяются инсулинорезистентность и ановуляторное бесплодие. У детей, рожденных ими, чаще встречаются пороки развития нервной трубки, патологии нервной и сердечно-сосудистой систем, метаболический синдром, сахарный диабет.
Если женщина с ожирением планирует беременность, акушер-гинеколог должен ей объяснить: чтобы свести риск осложнений для матери и для малыша к минимуму, необходимо потратить на подготовку к беременности 6-12 месяцев. Снижение веса происходит за счет изменения рациона, физических нагрузок, контроля пищевого поведения и сна. Могут потребоваться также лекарственная терапия и дополнительные витамины: фолиевая кислота и витамин D. В тяжелых ситуациях при ожирении с сопутствующими патологиями, которые не поддаются медикаментозному лечению, требуется бариатрическая хирургия.
Врач должен также убедить будущую маму, что нужно еще как минимум несколько месяцев для стабилизации обменных процессов, продолжает Светлана Юренева. И обязательно предупредить: как только женщина начинает худеть, могут восстановиться овуляторные циклы. Потому пациентка должна предохраняться. О последнем, замечает Светлана Юренева, большинство женщин почему-то не задумывается.
Подбирая препарат для сопутствующей терапии, доктор должен учитывать его влияние на вес. Например, при лечении эндометриоза гестагены способствуют прибавке массы тела. Тот же эффект имеют некоторые снотворные. Из антидепрессантов следует выбирать те, что не влияют на вес, либо проводить терапию короткими курсами.
Примерно 10-15% пациенток с ожирением имеют синдром поликистозных яичников. У подавляющего большинства из них висцеральное ожирение, к которому обычно присоединяются инсулинорезистентность и ановуляторное бесплодие
Менопауза
Как только женщина переходит в следующую фазу жизни – менопаузального перехода, начинаются жалобы на неконтролируемую прибавку массы тела. Светлана Юренева ссылается на данные американского исследования. Ученые из США следили за весом женщин. Исследование начиналось за 8 лет до менопаузы и заканчивалось через 10,5 лет после ее наступления. Выяснилось, что в этот период вес неуклонно увеличивается за счет повышения пропорции и количества жировой ткани. Одновременно снижается мышечная масса. Возникает тенденция к развитию саркопенического ожирения - избыточного накопления жировой ткани в сочетании с прогрессирующей потерей мышечной массы и силы скелетных мышц.
Именно в период менопаузального перехода, когда менструальные циклы еще сохранены, но уже возникают колебания или задержки, открывается терапевтическое окно управления композиционным составом тела, рассказывает Светлана Юренева. Оценить композиционный состав тела поможет биоимпедансное исследование. Результаты укажут на количество жировой и мышечной ткани, их распределение, а также помогут оценить отеки. Если жира больше 35% - это ожирение. Следует также оценить тип ожирения и найти мишени, на которые необходимо воздействовать.
Что касается лекарственной терапии, для нее не так много возможностей. Основной препарат – сибутрамин, часто его сочетают с метформином. Метформин помогает восстановить инсулинорезистентность. Орлистат эффективен, когда женщина не хочет менять пищевые привычки. Данный препарат снижает всасывание жиров.
Лишний вес не всегда ожирение
Врачу следует помнить, что не всегда лишний вес является классическим ожирением, предупреждает Светлана Юренева. Вот почему необходим очень внимательный осмотр пациентки. И, конечно же, сессия вопросов и ответов. Только так можно понять, какая программа похудения поможет решить накопившиеся проблемы.
Дисфункция жировой ткани может вызвать липолимфедему, или синдром болезненного ожирения. Эта патология встречается почти исключительно у женщин. Жировые отложения скапливаются в нижней части тела, при этом в области голеностопного и лучезапястных суставов образуется «манжетка». Такое распределение жира доставляет массу неудобств. Стоит лишь слегка дотронуться до жировых отложений – возникают гематомы и кровоподтеки. Но самое главное – терапия для снижения веса данную проблему не решает. Избыток жировой ткани в указанных местах сохраняется. Неэффективна и низкокалорийная диета, объемы остаются. Помогают массаж, лимфодренаж, пневмодренаж, липосация и липоэктомия. Участки жира надо удалить.
Сколько килограммов?
На сколько килограммов надо снижать вес? Ответ зависит от сопутствующих заболеваний и степени ожирения. Обычно рекомендуется уменьшить массу тела хотя бы на 5-15%. Это способствует восстановлению овуляции, снижает проблему гирсутизма (излишнего оволосения), повышает чувствительность к инсулину. Но один акушер-гинеколог с ожирением не справится. Нужны консультации эндокринолога, психолога или психиатра, врача лечебной физкультуры, нутрициолога, хирурга и при необходимости – других узких специалистов.