Многие из тех, кто периодически страдает от головной боли, даже не подозревают, что прием анальгетиков может эту проблему только усугубить. В России с таким эффектом от лекарств уже столкнулись примерно 7% взрослых и более 50% пациентов специализированных клиник. Но, если все сделать правильно, подобную головную боль можно вылечить, причем раз и навсегда.
Головная боль, связанная с избыточным приемом анальгетиков, называется лекарственно индуцированной (ЛИГБ). Она вдвое чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Видимо, сильный пол не очень-то доверяет таблеткам и терпит, сколько хватает сил. Возраст страдальца обычно от 25 до 65 лет. Привести к развитию этой вторичной формы цефалгии может любой класс обезболивающих средств, но самое главное, о чем врач обязательно должен сказать пациенту, ее можно предупредить и не допустить. И каждый раз, рекомендуя больному анальгетики, доктор просто обязан сообщить о том, что они могут спровоцировать головную боль. «Это уже само по себе снижает риски, - говорит врач-невролог, старший научный сотрудник Клиники нервных болезней имени А.Я. Кожевникова Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук Алексей Сергеев. – Доказательство? Данный вид цефалгии практически не встречается у детей и подростков, потому что родители следят за приемом таких препаратов и ограничивают его».
Красноречивые подсказки
Как доктору найти истинного виновника бед? Заподозрить ЛИГБ можно, если человек страдает от головной боли более 15 дней в месяц и в течение не менее трех месяцев принимал любой анальгетик. Во время приема препарата боль усиливается, при этом других причин для ухудшения состояния нет.
Если же пациент принимает 10 и более доз анальгетиков в месяц, если он комбинирует триптаны, препараты эрготамина, барбитураты и лекарства, содержащие кодеин, подозрения превращаются в диагноз.
И вроде бы все просто, нужно только задавать правильные вопросы и внимательно слушать ответы, но статистика показывает, что такие больные, пока не избавятся от проблемы, проходят долгий путь: в среднем пациентов с ЛИГБ консультируют 5,5 специалистов, которые назначают 8,6 вариантов терапии.
Что касается инструментальной диагностики, то, считает Алексей Сергеев, если не выявлены факторы, свидетельствующие о более опасных состояниях, проводить дополнительные лабораторные и инструментальные исследования вряд ли целесообразно.
Как самому страдальцу понять, что он перегнул палку и надо идти к врачу, иначе проблема только усугубится? Дневник головной боли в помощь. Полистав его странички, можно увидеть, как увеличилось количество дней с болью, интенсивность и продолжительность приступов. Насторожить должны также фоновая (неспецифическая) головная боль и необъяснимое изменение характера боли. Человек может чувствовать жжение в области головы, головная боль может стать стреляющей. В любом случае это будет не похоже на то, что он испытывал раньше. Тем более не стоит откладывать в долгий ящик визит к врачу, если анальгетики перестали действовать и появляется страх, когда выходишь из дома без лекарств. Кстати, об этом следует обязательно сообщить врачу.
Если не выявлены факторы, свидетельствующие о более опасных состояниях, проводить дополнительные лабораторные и инструментальные исследования при лекарственно индуцированной головной боли нецелесообразно
Синдром отмены
Лекарственно индуцированную головную боль чаще всего вызывают триптаны, их комбинация с опиоидами, барбитураты и комбинированные анальгетики как сами по себе, так и в сочетании с любыми вышеупомянутыми средствами. На практике найти конкретное лекарство, спровоцировавшее развитие ЛИГБ, трудно: большинство пациентов с хронической головной болью одновременно принимают минимум 2-3 препарата. Да и универсального подхода к лечению данного заболевания в данный момент не существует.
Но самым эффективным методом борьбы с проблемой сегодня считается полный отказ от приема препарата, спровоцировавшего ЛИГБ. Так что доктору придется очень внимательно изучить анамнез и набор препаратов, которыми пользуется пациент. Следует предупредить больного, что при прекращении приема лекарства, вызвавшего ЛИГБ, возможно развитие синдрома отмены. Обычно он возникает через 2-10 дней после последнего приема анальгетика. К его проявлениям относятся:
- повышение интенсивности головной боли;
- тошнота, рвота;
- артериальная гипотензия;
- тахикардия;
- нарушения сна;
- беспокойство, тревога и раздражительность.
В зависимости от препарата синдром может продолжаться:
- для триптанов – около 4 дней;
- для эрготаминов – 7 дней;
- для НПВП – 10 дней.
Чтобы помочь пациенту справиться с синдромом, некоторые специалисты рекомендуют при тошноте и рвоте назначать метоклопрамид, при отмене опиоидов или комбинированных анальгетиков – НПВП или фенобарбитал, а для купирования самой головной боли – триптаны, но, естественно, не те, что вызвали ЛИГБ.
Лечение не требует госпитализации. Она необходима лишь в некоторых случаях, когда пациент злоупотреблял, допустим, транквилизаторами.
Профилактические меры
Рекомендуется предупреждать пациентов, что при длительном применении анальгетиков возможно развитие такого побочного эффекта, как хроническая головная боль. По словам Алексея Сергеева, в Дании эту проблему решили, проинформировав население о ЛИГБ. Датчанам раздавали брошюры, рассказывали о проблеме по телевидению и размещали информацию на интернет-ресурсах. «Так появилась доступная для обычных людей справочная информация о вреде злоупотребления анальгетиками и о необходимости рационального подхода к лечению. Также были опубликованы статьи для специалистов здравоохранения, организованы специальные конференции. В результате этих несложных, но эффективных мер число людей, осведомленных и проблеме ЛИГБ, в Дании увеличилось до 38%».
Профилактический же препарат подбирается с учетом типа первичной головной боли, сопутствующих заболеваний и побочных эффектов лекарств, которые человек уже принимает. Доктор Сергеев перечисляет бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты. Также исследования подтвердили эффективность и хорошую переносимость онаботулоктоксина А.
Увы, 30-45% пациентов все-таки срываются и начинают снова злоупотреблять вызвавшими ЛИГБ препаратами. 94% рецидивов возникает в первый год после отмены таких лекарств. Исследование, которое проводилось на нескольких континентах во многих странах, показало:
- 96% таких пациентов имеют минимум одно расстройство тревожно-депрессивного спектра,
- 65% - тревожное расстройство,
- 67,7% - два и более психиатрических расстройств.
Предпосылками к возврату заболевания могу стать: длительное течение хронической головной боли, длительный регулярный прием анальгетиков в больших количествах, длительное хождение по врачам в поисках лечения, курение, злоупотребление алкоголем. При этом резистентная к лечению ЛИГБ встречается лишь у 3% пациентов. А значит, в подавляющем большинстве случаев при должном старании пациента проблема будет решена.
Новый класс препаратов
Сейчас для купирования приступа головной боли могут использоваться моноклональные антитела к кальцитонин-ген родственному пептиду (CGRP), выбросом которого сопровождается приступ мигрени. Такие препараты не взаимодействуют с другими лекарствами, потому их можно сочетать со стандартной терапией головной боли, в том числе и лекарственно обусловленной.
Появился и совсем новый класс препаратов – джепанты, непосредственно воздействующие на кальцитонин-ген родственный пептид. На сегодняшний день синтезированы два препарата – ольцеджепант, который вводится внутривенно, и телкаджепант, который принимают перорально. Джепанты можно рекомендовать пациентам с сердечно-сосудистыми патологиями. Они так же эффективны, как триптаны, но не вызывают побочных эффектов. По крайней мере, в ходе исследований таковые пока не обнаружены.