В мире ежегодно досрочно прерывается 23 млн беременностей. Каждая такая потеря - личная трагедия, а также медицинская, социально-экономическая и психологическая проблема. И как же здорово, когда желанная беременность заканчивается рождением здорового малыша!
Выкидышем называется самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 22 недель. Угрожающим выкидышем – состояние, развивающееся на сроке беременности до 22 недель, если начинается кровотечение или по данным ультразвукового исследования имеется указание на отслойку хориона или плаценты. Под привычным выкидышем врачи понимают две и более потери беременности.
Из всех определяемых по результатам УЗИ или теста беременностей самопроизвольно прерываются 15-20%, информирует врач акушер-гинеколог, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук Павел Козлов. Такие огромные потери связаны прежде всего с возрастом. По мере того, как женщина становится старше, у нее проявляются различные соматические заболевания – сахарный диабет, пиелонефрит, и такие генитальные патологии, как эндометриоз. Увы, при подобных обстоятельствах попытки врачей продлить беременность и довести ее до счастливого финала часто терпят неудачу. Так что проблема профилактики выкидышей стоит очень остро.
Почему она прерывается?
Среди причин привычного невынашивания беременности вопреки распространенному мнению генетический фактор играет не самую важную роль. Из-за него прерывается всего 5-6% беременностей. На долю эндокринных и анатомических причин приходится 10-15%. В 30-50% случаев врачи только разводят руками: очевидных патологий и проблем нет.
Среди анатомических аномалий анатомические дефекты занимают 15-20%. Если потеря беременности на их фоне повторяется, требуется оперативное вмешательство.
Самая сложная категория причин – иммунологические. Известно огромное количество иммунных факторов, имеются огромные возможности их лабораторного определения, но, к сожалению, ни один из них не показал очевидной клинической пригодности, говорит профессор Козлов. Большинство медицинских сообществ даже не упоминает иммунный фактор в качестве мишени для медикаментозного воздействия. Наука до сих пор пытается понять, когда можно использовать препараты и как лекарства могут повлиять на процесс закрепления трофобласта. Поэтому пока при лечении привычного невынашивания не рекомендуется применение большинства иммунологических препаратов, в том числе иммуноглобулинов и лимфоцитотерапии.
Необходимые исследования
Пациентки хотя бы с одним выкидышем в анамнезе должны пройти обследование. Оно включает в себя:
- исследование кариотипа родителей будущего малыша;
- анализ на наследственные тромбофилические мутации;
- оценку состояния полости матки – гистероскопию и биопсию эндометрия;
- иммунологические тесты, в том числе на антифосфолипидный синдром;
- гормональные исследования, в том числе на уровень ТТГ и пролактина;
- тест на гликированный гемоглобин.
Эндокринный фактор
Помешать выносить малыша могут несколько эндокринопатий. Одна из них – некомпенсированный гипотиреоз, то есть повышенный уровень тиреотропного гормона при нормальном уровне тироксина. Он ассоциирован не только с преждевременными родами, но и с большими акушерскими синдромами. В таких случаях в три раза выше риск отслойки плаценты и преэклампсии.
Чтобы корректировать данное состояние, акушер-гинеколог ведет беременность вместе с эндокринологом. Тироксин назначается, если уровень ТТГ не соответствует референсным значениям – 3 МЕ/мл. Эндокринологи назначают лечение L-тироксином при ТТГ более 2,5 МЕ/мл и наличии антител к тиреопероксидазе, а также при ТТГ более 4 МЕ/мл при отсутствии антител к тиреопероксидазе.
Невынашивание также могут спровоцировать инсулинорезистентность, сахарный диабет, гиперпролактинемия, прогестероновая недостаточность. Уровень пролактина определяют при клинических проявлениях патологии – ановуляторных циклах, нарушениях менструального цикла, олигоменорее. Гиперпролактинемию уже научились хорошо лечить, и врачи знают, как вести такую рискованную беременность. С прогестероновой недостаточностью намного сложнее. Она связана не столько со снижением синтеза гормона прогестерона, сколько с рецепторным дефицитом. Лечение одно – заместительная терапия. Но концентрацию прогестерона определять нецелесообразно. Его секреция носит пульсирующий характер, объясняет профессор Козлов. На пике секреции можно определить нормальный его уровень, но базовый уровень при этом будет недостаточным. Так что гестагены назначаются чисто эмпирически.
Клинический случай
У пациентки на сроке 14-15 недель появились кровянистые выделения из половых путей. До этого у нее было три самопроизвольных выкидыша – два на ранних сроках и один – на сроке 18-20 недель. После третьего выкидыша у нее обнаружен аутоиммунный тиреоидит. Его терапия не проводилась.
Выделения из цервикального канала являются признаком частичной отслойки плодного яйца, рассказывает врач акушер-гинеколог, профессор кафедры акушерства и гинекологии СЗГМУ имени И.И. Мечникова, доктор медицинских наук Наталья Аганезова. Но УЗИ показало, что беременность тем не менее прогрессирует.
Диагноз: угрожающий выкидыш.
Назначение врача: дидрогестерон перорально до 20 недель беременности, фолаты и калия йодид.
Профессор Аганезова приводит еще один похожий случай. У пациентки третья беременность наступила через 1,5 года регулярной половой жизни без контрацепции. До этой беременности было два самопроизвольных выкидыша на ранних сроках.
Со слов пациентки, у нее нерегулярный менструальный цикл, хронический холецистит. Определено ожирение первой степени, угревая сыпь. Гирсутизм. По результатам УЗИ срок беременности 13-14 недель.
Диагноз: андрогензависимая дермопатия, ожирение первой степени, привычное невынашивание беременности. Предполагается овариальная дисфункция. Высокий риск выкидыша.
Назначения: дидрогестерон до 20 недель беременности, фолаты, калия йодид.
В данном случае, так как у пациентки метаболические нарушения (ожирение), нужны прогестероны с метаболической нейтральностью, замечает профессор Аганезова. Дидрогестерон взаимодействует только с прогестероновыми рецепторами. Другой стероидной активности у него нет.
Обе женщины благополучно доносили беременность и родили здоровых детей.
Профилактика прогестагенами
В России всем пациенткам с симптоматикой угрожающего выкидыша до 20 недель беременности назначают прогестагены. Причем при беременности высокого риска их применение рекомендовано с первого же визита к врачу, даже если нет никаких симптомов осложнения. Главными при этом считаются клинические признаки, дополнительных исследований не требуется.
Для сохраняющей терапии в России используются две молекулы – прогестерона и дидрогестерона. Если в анамнезе любые внутриматочные вмешательства, потеря беременности – можно предполагать снижение экспрессии рецепторов эндометрия, говорит профессор Аганезова. Потому следует выбрать прогестаген, который максимально прочно связывается со своим рецептором.
Прогестерон обеспечивает достаточно много эффектов, в том числе он препятствует сокращению миометрия, поддерживает его в состоянии покоя, а также препятствует досрочным изменениям в шейке матки. Но у женщин с несколькими выкидышами или аутоиммунными заболеваниями часто есть аутоантитела к прогестерону, но дидрогестерон они не распознают и не могут нейтрализовать. Вот почему в указанных случаях была назначена молекула дидрогестрона.
Задача врачей – довести женщину с угрожающим выкидышем хотя бы до 34 недель беременности. Оптимально, конечно, до 37 и больше. Но срок в 34 недели максимально благоприятен для недоношенного новорожденного, прогнозы для малыша в большинстве случаев оптимистичные. Достичь подобной цели как раз и помогают прогестагены. Какую из двух молекул выбрать, решает, конечно, врач на основании анамнеза и своего клинического опыта.