У рака печени, мягко говоря, не очень хороший прогноз. Врачи борются за двухлетнюю выживаемость и улучшение самочувствия пациента. В последнее время на этом пути есть определенные успехи. В том числе и благодаря новому стандарту первой линии лечения – химиоиммунотерапии.
Среди первичных опухолей печени львиную долю (более 90% случаев) занимает гепатоцеллюлярный рак (ГЦР), на втором месте (около 5% случаев) находится холангиокарцинома, реже всего (менее 1% случаев) встречаются сосудистые опухоли. Пятилетняя выживаемость при метастатическом раке билиарного тракта составляет 2-4%.
Холангиокарцинома
Ею считается любая опухоль из клеток билиарного эпителия. Каждый год диагностируется 3-4 тысячи новых случаев, и, по наблюдениям врача-гепатолога отделения гепатологии клиники имени В.Х. Василенко, ассистента кафедры пропедевтики Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Игоря Тихонова, заболеваемость будет увеличиваться. Возможно, это связано с внедрением в клиническую практику программ скрининга рака печени. Пик заболеваемости приходится на 50-70 лет, чаще всего опухоль поражает правую или одновременно обе доли печени.
Самым главным фактором риска является первичный склерозирующий холангит. В мире это заболевание считается редким, в США и Англии – орфанным, но в скандинавских странах, в Японии и в западной части России случаев данного недуга достаточно много. Причем часто он проявляется как вялотекущий в течение нескольких лет, возникший по неустановленным причинам гепатит. Через определенный промежуток времени по лабораторным исследованиям или по клиническим симптомам обнаруживается застой желчи. Часто виновниками страданий становятся паразиты, которые облюбовывают для себя билиарные протоки.
Игорь Тихонов вспоминает пациента, у которого в юности был описторхоз. Но его не лечили, так как пациента ничто не беспокоило. Увы, на прием к врачу человек пришел уже с метастатической холангиокарциномой.
Еще одним «звоночком», на который надо обязательно обратить пристальное внимание, могут стать конкременты «Это хроническая травматизация билиарного эпителия», - предупреждает доктор Тихонов. Что, конечно, в будущем может иметь самые серьезные последствия. Естественно, цирроз печени, заражение вирусами гепатитов В и С, билиоэнтеральное дренирование, метаболический синдром увеличивают риск образования данной опухоли сразу в несколько раз.
Повышенный риск холангиокарциномы несет также первичный склерозирующий холангит (ПСХ). При его выявлении, чтобы исключить воспалительные заболевания кишечника, необходимо провести эндоскопию. Доктор Тихонов замечает, что часто прямых показаний к этой манипуляции вроде бы нет: пациента не беспокоят боли в животе, диарея, анемия. Но тем не менее врач должен убедить пришедшего к нему на прием в обязательности не только эндоскопии, но и ступенчатой биопсии. Комбинация ПСХ и активного язвенного колита еще больше повышает риски.
В таком случае рекомендованы препараты урсодезоксихолиевой кислоты. Американцы, правда, считают, что на прогноз они не влияют и их не назначают. Но у нас данные препараты упомянуты в клинических рекомендациях. По наблюдениям практикующих врачей, они все-таки могут уменьшить риски. Пациентам с диагнозом ПСХ раз в год показано УЗИ СЕ 19-9.
Чтобы снизить риски холангиокарциномы, следует также эффективно с вовлечением хирургических методов лечить желчекаменную болезнь.
С появлением молекулярного типирования появилось больше возможностей для таргетной терапии, но в большинстве случаев холангиокарцинома обнаруживается слишком поздно. Удалить полностью можно менее четверти таких опухолей. Потому и выживаемость крайне низкая: большинство пациентов уходят в течение года.
Гепатоцеллюлярный рак
В мире по смертности занимает третье место. Чаще встречается у мужчин старшего возраста. Несмотря на программы эффективного скрининга, МРТ-диагностику и лечение вирусных гепатитов примерно в 60% случаев выявляется на поздней стадии, что сильно ухудшает результаты лечения. В 2018 году после постановки диагноза «гепатоцеллюлярный рак» (ГЦР) в России больше половины пациентов умирали в течение года.
Факторы риска:
- метаболические – 26%;
- вирусные гепатиты – 58%;
- неизвестные причины – 16%.
Метаболические нарушения даже без фиброза увеличивают риск ГЦР в 1,5-2,5 раза, продолжает Игорь Тихонов. Ведь жир в ткани печени провоцирует канцерогенез. Потому факторами риска ГЦР считаются сахарный диабет, ожирение, избыток веса и алкоголь. Пациент со стеатозом и избытком веса обязательно должен проходить скрининг на ГЦР: дважды в год делать УЗИ печени и сдавать кровь на содержание альфафетапротеина (АФП).
В качестве примера Игорь Тихонов приводит случай из своей практики. Пациент 36 лет, с небольшим стеатозом и избытком веса (ИМТ 28 кг/м2) решил просто сделать УЗИ органов брюшной полости. Обнаружили 11-сантиметровую гепатоцеллюлярную карциному и опухолевый тромбоз. Увы, прогноз крайне неблагоприятный, хотя нет ни цирроза, ни гепатитов.
Пациентам с любым из гепатитов (кроме А) следует иметь в виду: антитела не защищают от вирусного гепатита С, потому всегда остается риск нового инфицирования. Если обнаружен цирроз печени, необходимо раз в год проходить скрининг на ГЦР. Но делать надо не УЗИ, а МРТ. «На фоне цирроза печени надо еще уметь во время УЗИ разглядеть опухолевые очаги», - замечает Игорь Тихонов.
Начинаем лечиться
70% пациентов с раком билиарного тракта имеют возможность получить только одну-единственную линию терапии, ведущий научный сотрудник химиотерапевтического отделения №17 НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина, доктор медицинских наук Валерий Бредер. На вторую линию в России берут лишь треть больных, поэтому очень важна эффективность первой линии.
Новым стандартом первой линии лечения распространенного рака билиарного тракта является химиоиммунотерапия - комбинация гемцитабина и цисплатина с добавлением дурвалумаба. Причем это единственно одобренная к применению комбинация иммунохимиотерапии. Опыт ее использования показал, что по сравнению со стандартной химиотерапией применение данных препаратов увеличивает двухлетнюю выживаемость вдвое. Каждый четвертый пациент, у которого эти лекарства дали эффект, через год уже не имеет признаков прогрессирования опухоли, сообщает доктор Бредер. Выигрывают больные и по качеству жизни.
Врач-химиотерапевт, онколог, руководитель центра химиотерапии¸ заведующий отделением химиотерапии Международного центра онкологии на базе МЕДСИ в Боткинском проезде, кандидат медицинских наук Евгений Ледин замечает, что порой наблюдается диссонанс между тем, что врачи видят на КТ, и самочувствием пациента. Так было с одним из его больных. После двух курсов химиоиммунотерапии пациент почувствовал себя лучше, у него стабилизировался вес, нормализовалась температура. Но на первом контрольном обследовании обнаружилось, что заболевание (4-я стадия холангиокарциономы с множественными метастазами) спрогрессировало. КТ показала огромное тотальное метастатическое поражение печени. В то же время человек лежал, а после химиоиммунотерапии начал вставать, ходить. «Пациент не приходит к нам, чтобы на два месяца повысить медиану безрецидивной выживаемости или стабилизировать опухоль. Он хочет почувствовать себя лучше, и чтобы это продолжалось как можно дольше, - продолжает Евгений Ледин. – Если так и произошло, наверное, цель лечения достигнута».
Упомянутый больной без рецидива продержался 11 месяцев. Что при его диагнозе очень неплохо. Стабилизации опухоли все-таки удалось достичь. Лечение было продолжено, хотя, если учитывать данные только инструментальных исследований и не обращать внимания на самочувствие пациента, терапию следовало бы признать неэффективной и прекратить. Евгений Ледин осторожно отмечает, что случай очень показательный и хорошо бы сделать соответствующие выводы.