У мужчин рак желудка в структуре заболеваемости злокачественными образованиями находится на третьем месте, в структуре смертности – на третьем. У женщин соответственно – на седьмом и четвертом. Рак пищевода, в основном, мужская проблема. Прогноз в обоих случаях зависит от стадии заболевания. Именно поэтому во всем мире усилия направлены на ранее выявление злокачественных опухолей. В таком случае выживаемость, по данным Японии и Южной Кореи выше 90%, в США – больше 70%. Нам до таких показателей еще далеко. Тем не менее, если вовремя обнаружить виновника неприятностей, достичь их вполне реально.
Виновник известен
Самое печальное, что все неблагоприятные исходы рака желудка отражают позднюю диагностику заболевания, которое можно предотвратить. Ведь рак желудка тесно связан с предшествующей или текущей хеликобактерной инфекцией. Именно хеликобактер является основным виновником аденокарциномы желудка, включая проксимальный рак этого органа. Данная бактерия также играет важную роль в развитии аденокарциномы зоны желудочно-пищеводного соединения, объясняет врач-гастроэнтеролог, заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ имени А.С. Логинова, профессор кафедры поликлинической терапии и семейной медицины ФПДО Тверского ГМУ, доктор медицинских наук Дмитрий Бордин. Не зря в 1994 году хеликобактер признан канцерогеном первого типа. «Воздействие внешней среды: алкоголь, курение, экология – все это по сравнению с хеликобактером вторично. Нет бактерии – нет рака», - говорит профессор Бордин.
Обнаружить виновника бед не так уж сложно, но, увы, в большинстве случаев его выявляют, когда дело зашло достаточно далеко. Потому пока диагноз «рак желудка» предвещает плохой прогноз: пятилетняя выживаемость в США всего от 6 до 32%. И в этой стране ситуация лучше, чем в России.
Воздействие внешней среды: алкоголь, курение, экология – все это по сравнению с хеликобактером вторично. Нет его – нет рака
Предупредить последствия
Инфицирование хеликобактером вызывает хроническое воспаление в желудке. Оно в 50% случаев приводит к атрофическому гастриту. В свою очередь это чревато кишечной метаплазией и дисплазией, из-за которых в 1-2% случаев при воздействии дополнительных факторов возникает аденокарцинома желудка.
Хроническое воспаление вызывает изменения слизистой оболочки желудка. Их-то и можно выявлять и пресекать на самой ранней стадии. А затем смотреть, необходимо ли динамическое эндоскопическое наблюдение, чтобы не пропустить рак. Именно на этом строятся первичная и вторичная профилактика данного заболевания. Первичная означает своевременное выявление и устранение причины – хеликобактерной инфекции. Вторичная базируется на эндоскопическом скрининге, задача которого – понять, на какой стадии находится хронический гастрит, и обнаружить ранний рак, который можно убрать эндоскопическими методами, продолжает профессор Бордин.
Эрадикация и скрининг
По данным 13С-уреазного дыхательного теста (он рекомендуется для неинвазивной диагностики хеликобактерной инфекции) в октябре 2022 года хеликобактером в России было инфицировано около 40% населения. Причем чем человек старше, тем больше вероятность обнаружить у него данную бактерию. Обусловлено это тем, что заражение происходит в детстве и чем больше человеку лет, тем хуже были в его детстве гигиенические условия. А значит, вероятность передачи инфекции выше.
Эрадикация (устранение) хеликобактера в любом возрасте дает отличный шанс на предотвращение рака желудка. Она всегда обращает вспять атрофию желудка, частично – кишечную дисплазию, приостанавливает развитие заболевания, сообщает Дмитрий Бордин. Но чем пациент старше, тем меньше эффективность лечения, так как накапливаются изменения слизистой желудка. Наиболее эффективна эрадикация до развития тяжелого атрофического гастрита. На этой стадии заболевания она способна уменьшить риск рака желудка примерно вдвое. Выраженный профилактический эффект получается через пять лет после избавления от хеликобактера, когда полностью проходит атрофия слизистой.
Что касается вторичной профилактики, то рекомендована эндоскопия высокого разрешения с применением технологии NBI. Она позволяет визуализировать мельчайшие структуры сосудов, капилляров и слизистой оболочки, выявить минимальные изменения на начальной стадии. Биоматериал забирают из пяти точек. Затем по специальной системе оценивают стадию гастрита. Если атрофия не выявлена – нет никаких рисков. Если определена 3-4-я стадия гастрита – за изменениями следует периодически наблюдать. Иначе говоря, через определенное время потребуется делать повторные эндоскопии желудка.
При этом профессор Бордин рекомендует эндоскопическое исследование людям старше 50 лет, тем, кто младше, достаточно пройти неинвазивный тест и пролечить хеликобактерную инфекцию.
Выбираем терапию
Чтобы не промахнуться с препаратами, следует с помощью ПЦР определить резистентность хеликобактера к эритромицину. В любом случае выбирать надо схему лечения, которая эффективна в 90% случаев. Если данный показатель не достигает 80% - выбирайте другие препараты. Дмитрий Бордин настоятельно советует четырехкомпонентную терапию продолжительностью не менее 14 дней: ингибитор протонной помпы в двойной дозе+эзо/рабепразол+висмута трикалия дицитрат+ребамипид. К данным лекарствам можно добавить пробиотик.
Альтернатива – тройная терапия (без ребамипида и препаратов висмута) с включением кларитромицина. Но, по данным исследований, добавление висмута и ребамипида к стандартной терапии повышает эффективность эрадикации.
Кто рискует?
Пищевод Барретта является осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Диагноз ставится, если плоский эпителий слизистой нижних отделов пищевода превратился в цилиндрический кишечного типа. Пациент при этом жалуется на изжогу, отрыжку, боли за грудиной.
Факторы риска:
- мужской пол,
- возраст старше 50 лет,
- курение,
- ожирение,
- отягощенный семейный анамнез.
Риск аденокарциномы пищевода возрастает при сегменте пищевода Барретта больше 3 см и отягощенном семейном анамнезе по этому заболеванию, а также при сочетании таких факторов риска, как мужской пол, возраст старше 50 лет и ежедневная изжога.
Скрининг показан пациентам с симптомами хронической ГЭРБ при наличии не менее трех факторов риска. Это означает, что необходимо эндоскопическое исследование под седацией с забором биоптатов. Альтернатива – капсульная эндоскопия в сочетании с исследованием биомаркеров. Если результат первичного обследования отрицательный, повторный скрининг не проводится.
Тактика лечения
Если пищевод Барретта подтвержден, но он не метапластический – назначаются ингибиторы протонной помпы, информирует Дмитрий Бордин. По его словам, прием препаратов данной группы, возможно, обеспечивает профилактику прогрессирования дисплазии.
Если не выявлена дисплазия – эндоскопическое исследование проводится раз 3-5 лет, если сегмент измененного эпителия длиной больше 3 см – раз в 2-3 года. При выявлении дисплазии необходима эндоскопическая резекция или абляция.
Неутешительная статистика
В 2010 году в России на каждые 100 тысяч населения приходилось 28,3 случая рака желудка, в 2020 – показатель снизился до 21,89. В среднем, по статистике, за год заболеваемость раком желудка снижается на 1,56%. За 10 лет она уменьшилась на 14,37%.
Увы, это не касается рака пищевода. Единственное предраковое его заболевание - пищевод Барретта. Это заболевание, как и аденокарцинома пищевода, является осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ее распространенность только возрастает. В Москве она обнаруживается у 23,6% населения, средний показатель по России – 13,3%. Это выше, чем в среднем в мире.