Каких только диагнозов не ставят пациентам с головокружениями! Но в большинстве случаев врачи ошибаются и назначают таким больным неинформативные исследования. Потому головокружений, причина которых так и остается невыясненной, достаточно много. Спасти ситуацию может тщательно собранный анамнез и внимание даже к незначительным вроде бы симптомам.
Считается, что головокружение возникает из-за сосудистой патологии, часто грешат также на шейный остеохондроз. И, конечно, при обследовании выявляется сосудистая патология. Правда, ее можно обнаружить у подавляющего большинства людей старше 40 лет и даже у молодых пациентов. При этом головокружениями страдают не все из них.
Тщательный анамнез
Врач-невролог, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии ПМГМУ имени И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор Владимир Парфенов вспоминает одну из своих пациенток. 40-летняя женщина жаловалась на мигрень, сопровождающуюся головокружениями. На прием к
профессору Парфенову она принесла увесистый пакет с результатами исследований. Были и МРТ головного мозга, и КТ, и электроэнцефалография, аудиограмма, рентген шейного отдела позвоночника, электрокохлеография, исследование сосудов головного мозга и т.д. Отклонения от нормы, конечно, были обнаружены, женщина лечилась, но улучшений не было.
После неторопливой беседы доктор выяснил: приступы головокружения начались после того, как назначили гормональную терапию. «На мой взгляд, терапия была назначена не совсем правильно», - говорит Владимир Парфенов. Стоило уже другому специалисту ее скорректировать – приступы прекратились. Поэтому профессор Парфенов на основании личного опыта утверждает, что больному с вестибулярной мигренью часто можно существенно помочь, скорректировав уже назначенную ему терапию.
Увы, обследования, рекомендованные пациенту с жалобами на головокружения, часто ровным счетом ничего не дают. «По их результатам ставятся самые распространенные диагнозы в отечественной неврологической практике – хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) или дискуляторная энцефалопатия (ДЭП). Их развитие провоцирует болезнь мелких церебральных сосудов, - продолжает доктор Парфенов. – Но диагностика ХИГМ и ДЭП должна основываться на наличии когнитивных нарушений и исключении других причин такого состояния. Головная боль и вестибулярное головокружение вызваны совсем другими причинами».
Так почему же кружится голова? Чтобы выяснить это, доктор должен задать пациенту ряд наводящих на размышление вопросов. Например, поинтересоваться, какое головокружение испытывает больной. Оно может быть вращательным (внутри головы) и невращательным. Для большей ясности стоит предложить страдальцу сравнить свои ощущения со всем понятными состояниями. Скажем, с тем, что человек испытывает во время или после катания на карусели. «Тщательно собранный анамнез позволяет с высокой степенью вероятности предположить и диагноз», - заключает профессор Парфенов.
Уточняем детали
Головокружения могут быть:
- Вестибулярными. В этом случае человек ощущает, что вращаются окружающие его предметы, он также может чувствовать вращение внутри головы. Это говорит о поражении вестибулярной системы. Самые частые причины - доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), вестибулярный нейронит, болезнь Меньера.
- Невестибулярными (несистемными). Человек чувствует неустойчивость. Ее может вызвать поражение различных систем организма. Среди причин – множественная сенсорная недостаточность. Такой диагноз, по словам Владимира Парфенова, у нас ставят очень редко, но подобное состояние очень характерно для пожилых людей. С возрастом ухудшается зрение, меняются ощущения своего тела. И лечится это отнюдь не препаратами, а дозированной физической нагрузкой.
- Центральными. Причины – транзиторная ишемическая атака или инсульт, другие неврологические заболевания.
ДППГ, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера – это поле действия оториноларинголога. Но, к сожалению, констатирует профессор Парфенов, множество пациентов, которым следует поставить подобные диагнозы, наблюдается у неврологов с совсем другими диагнозами. Их лечение нельзя назвать успешным.
ДППГ. Это самая частая причина вестибулярного (системного) головокружения. По неясным причинам в задних полукружных, передних или горизонтальных каналах образуются отолиты (твердые образования на поверхности клеток). Вопросы снимает проба Дикса-Холлпайка. Пациента сажают на кушетку и поворачивают его голову на 45º в исследуемую сторону. Затем его укладывают на спину и запрокидывают его голову назад так, чтобы она немного свешивалась над краем кушетки. Тест считается положительным, если в положении лежа максимум через 15 секунд появляются головокружение и вертикальный нистагм. Состояние обычно проходит самостоятельно через 1-2 недели. Если предложить больному лечение – пройдет быстрее. Все может повториться, потому люди с подобными нарушениями из-за неправильного диагноза могут годами ходить по врачам.
Вестибулярный нейронит. Развивается из-за поражения преддверно-улиткового (вестибулярного) нерва. Для него характерен внезапный и продолжительный приступ системного головокружения, сопровождающийся тошнотой, рвотой и нарушением равновесия. Заболеванию может предшествовать ОРВИ. Головокружение усиливается при движениях головы или при изменении положения тела. При фиксации взгляда оно может уменьшаться. Увы, статистики по данной патологии в России нет, потому что оно в нашей стране практически не диагностируется. Владимир Парфенов считает, что за диагнозом надо обращаться в сосудистый центр. Именно там следует проводить отоневрологическое обследование, включающее в себя набор специальных проб – исследование импульса головы, оценку нистагма и перекоса. «Это ни в коем случае не для амбулаторной практики», - заявляет он. Кстати, подобный диагноз очень редок. Врачи обычно говорят, что это не инсульт, но транзиторная ишемическая атака.
Болезнь Меньера. Классическая история болезни: постепенное снижение слуха, затем присоединяются два и более приступа головокружения длительностью 20 и больше минут. Во время головокружения закладывает ухо, возникает сильнейший шум, потом все проходит. Как говорит доктор Парфенов, выслушав такое описание, ни о каком другом диагнозе даже думать не стоит. Подтвердить снижение слуха следует при помощи аудиограммы.
И, конечно, всегда следует опасаться инсульта. Опять-таки случаи из клинической практики. Мужчина средних лет вышел погулять с собакой и почувствовал головокружение. Жена настояла, чтобы он обратился к врачу. Пациент был госпитализирован, ему сделали МРТ. Инсульт. Выписан в хорошем состоянии.
Другой пациент тоже внезапно почувствовал головокружение, но решил подождать. Через два дня до него наконец дошло, что с ним что-то не так. Приехал в клинику и с амбулаторного приема оказался в реанимации. Его выздоровление займет намного больше времени.
Так что всегда при жалобах на остро возникшее головокружение врач обязан исключить инсульт.
Надо всегда помнить об инсульте. При жалобах на остро возникшее головокружение врач обязан прежде всего исключить именно инсульт
Давайте лечиться
ДППГ. Гимнастика Брандта-Дароффа.
Вестибулярный нейронит. В остром периоде – вестибулярные депрессанты: дименгидринат (драмина), диазепам (реланиум), фенотиазины, противорвотные. С первых трех суток – метилпреднизолон. Во время восстановления – вестибулярная гимнастика, лекарственные средства, ускоряющие восстановление вестибулярной функции (например, бетагистин).
Болезнь Меньера. Для купирования приступа используются вестибулярные депрессанты, противорвотные средства. Обязательно лечение сочетанных заболеваний. Профилактика: низкосолевая диета, бетагистин, также обсуждается применение в подобных целях диуретиков. В очень редких случаях показаны хирургические методы.
Постинсультное головокружение. Главное – антигипертензивные средства, контроль артериального давления. После ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки проводится антитромботическая терапия:
- После некардиоэмболического инсульта - аспирин, клопидогрел, агренокс.
- После кардиоэмболического инсульта – варфарин, при фибрилляции предсердий – прадакса, ксарелто, эликвис, статины. При стенозе внутренней сонной артерии 50-99% диаметра – хирургическое лечение.
В лечении пожилых пациентов с головокружениями главное – избегать седативных средств и регулярная физическая активность. Причем сохранение физической активности является основой их реабилитации. Следует также подумать, какие лекарства принимает больной и постараться перевести его на комбинированную или комплексную терапию. В приоритете – формы, которые можно принимать один раз в день.