Кто бы мог подумать, что какой-то респираторный вирус доставит столько хлопот врачам всех специальностей! Как вы уже догадались, речь идет о пресловутом SARS-CoV-2 и последствиях перенесенной новой коронавирусной инфекции. В результате нескольких волн пандемии ею переболели все. И «хвост» ковида тянется практически за каждым из тех, кто приходит к врачу с теми или иными жалобами. Что ж, попробуем разобраться с самыми яркими проявлениями постковидного синдрома.
Диагноз «постковидный синдром» появился недавно. Под ним подразумевается болезненное состояние, связанное с новой коронавирусной инфекцией и продолжающееся более трех недель после появления первых симптомов. От последствий ковида страдает более 80% пациентов. Удивительно, но данный синдром определяется даже у тех, кто болел дома без симптомов и перенес болезнь настолько легко, что обошелся без медицинской помощи. Но постковид у них развился тем не менее самый что ни на есть настоящий.
Знаковые проявления постковида
Симптомы постковидного синдрома обычно возникают через три месяца после болезни и продолжаются два месяца. Правда, сейчас есть данные, что они могут длиться и полгода-год. Данные проявления не могут быть объяснены каким-либо другим диагнозом. В самом деле, как реагировать на жалобы молодого человека, у которого нет классических факторов риска развития когнитивных нарушений – артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета? А он приходит к врачу с жалобами на снижение концентрации внимания, работоспособности, заторможенность, ощущение тумана в голове и даже не может назвать какой-либо предмет. Хорошо, если после долгих раздумий опишет его по косвенным признакам, рассказывает врач-терапевт, руководитель отдела профилактики когнитивных и психоэмоциональных нарушений НМИЦ ТиПМ, доктор медицинских наук Вероника Шишкова.
Еще одно проявление постковида – астения. Инфекционные заболевания всегда вызывают слабость и повышенную утомляемость. Но подобные проявления ассоциируются с началом и разгаром недуга, в период выздоровления человек ощущает лишь легкую слабость. В нашем же случае болезнь проходит легко и только через несколько месяцев после выздоровления человек ощущает такую сильную астению, какую он никогда не чувствовал. Это вызывает испуг, особенно у молодых и доселе здоровых людей. Положение осложняется тем, что астения сопровождается когнитивными нарушениями. Почетное третье место среди проявлений постковида занимает головная боль.
У пациентов с постковидной астенией нарушение концентрации внимания отмечается в 80% случаев, на нарушения памяти жалуются 60% перенесших COVID-19.
Факторами риска являются: возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких.
Вероника Шишкова перечисляет последствия воспаления, вызванного новой коронавирусной инфекцией:
- Легочные – повреждение альвеолярного эпителия, утолщение альвеолярной стенки, кровотечение. Все это может привести к гипоксии.
- Сосудистые – повреждение гематоэнцефалического барьера, нарушения свертываемости крови, тромбоз. Данные явления могут приводить к ишемии.
- Неврологические – повреждение гематоэнцефалического барьера, вазогенный отек, окислительный стресс, активация микроглии, что становится причиной повреждений нервной системы.
- Госпитализация – длительная седация, нарушение циркадных ритмов. Подобное длительное выпадение из обычного ритма жизни делает вполне вероятным даже делирий.
И, конечно, все упомянутые явления приводят к когнитивным нарушениям и астении.
У пациентов с постковидной астенией нарушение концентрации внимания отмечается в 80% случаев, на нарушения памяти жалуются 60% перенесших COVID-19
Прямо и косвенно
Вирус SARS-CoV-2 может воздействовать на организм как непосредственно, так и косвенно. В первом случае говорят о прямом токсическом воздействии, во втором – об опосредованном развитии всевозможных осложнений. Например, вирус может проникнуть в центральную нервную систему через обонятельные луковицы. Первый признак – ухудшение обоняния. Подобные нарушения продолжаются даже после выздоровления. При этом мазки, взятые из носа, у пациентов с ковидом имеют более высокую вирусную нагрузку, чем взятые из горла. Это позволяет предположить, что обонятельный эпителий тоже может стать резервуаром для репликации вируса.
Второй путь проникновения вируса в центральную нервную систему – через энтеральную нервную систему и блуждающий нерв. Основным резервуаром SARS-CoV-2 являются легкие. Возможно, вирус для входа в ЦНС использует блуждающий нерв, предполагает Вероника Шишкова. Это объясняет, почему желудочно-кишечные симптомы сочетаются с легочными и неврологическими.
В любом случае вирус связывается с рецепторами периферических нервов и через транспортную систему поступает к телу нейрона. Оказавшись внутри нейрона, патоген распространяется через синапсы, заражая соседние нейроны.
Проникновение микроорганизма в ЦНС в сочетании с классическим поражением сердечно-сосудистой системы, эпителиальной дисфункцией, воспалением, склонностью к тромбоэмболическим осложнениям провоцирует ишемию и гипоксию, приводит к вторичным повреждениям центральной нервной системы. Прежде всего страдает гиппокамп. Он утрачивает связи между нейронами в областях, отвечающих за когнитивные функции.
Тяжесть нарушений не зависит от госпитализации, тяжести инфекции, ее длительности. Чаще всего наблюдаются провалы оперативной памяти, трудности с запоминанием слов, медленное мышление, трудности с концентрацией внимания. Ухудшение внимания влечет за собой ухудшение других когнитивных функций. Сопутствующие ковиду тревога и депрессия вызывают нарушение исполнительских функций.
Что такое астения?
Астения – состояние, которое проявляется повышенной утомляемостью и сопровождается крайней неустойчивостью настроения, нетерпеливостью, неусидчивостью, утратой способности к длительному умственному и физическому напряжению, непереносимостью громких звуков, яркого света, резких запахов.
Она отличается от усталости тем, что последняя – физиологическое состояние, которое возникает после адекватной нагрузки и проходит после отдыха, не требует специального лечения. Астения – болезненное состояние, усиливается после незначительной нагрузки, не проходит после отдыха и нуждается в лечении. Диагноз астения после перенесенной вирусной инфекции ставится 26% пациентов, обратившимся к врачу с жалобами на слабость и утомляемость, сообщает эксперт. У 84% таких больных выявлена связь астенических проявлений с перенесенной в течение последнего полугода новой коронавирусной инфекцией.
Клинические проявления астенического синдрома:
- физические – мышечная слабость, снижение аппетита, быстрая утомляемость;
- когнитивные – снижение концентрации внимания, умственной работоспособности, ухудшение памяти;
- эмоционально-психологические – эмоциональная нестабильность, раздражительность, чувство внутреннего напряжения, апатичность, пониженный фон настроения;
- вегетативная дисфункция – тремор, бледность, гипергидроз;
- расстройства сна – бессонница или сонливость.
Астения опасна не только для самих пациентов, но и для их близких, в том числе детей. Замедленные реакции и снижение концентрации внимания увеличивают риск травм и опасных ситуаций, что может привести к трагическим последствиям. Кроме того, из-за астении снижается стрессоустойчивость, человек испытывает проблемы в общении.
Ставим диагноз
В клинических рекомендациях Минздрава по реабилитации после ковида сказано, что до начала любой реабилитации следует оценить когнитивный статус пациента. Для этого необходимо использовать либо Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (МоСа), либо тест «Мини-ког». Последний специально разработан для врачей общей практики и терапевтов. Занимает всего три минуты. Пациента просят повторить за врачом три не связанные друг с другом слова, например, стол, земля, поведение. Затем больному предлагают нарисовать циферблат со стрелками и отметить на нем время, допустим, без десяти восемь. После чего надо снова назвать те же самые три слова. Ошибки в тесте говорят о том, что у пациента имеются когнитивные нарушения.
Можно также оценить степень астении с помощью анкеты из пяти вопросов. Если ответы набрали больше пяти баллов, необходимо лечение. Существует и более подробный опросник из 20 вопросов, который помогает выявить конкретные нарушения.
Для оценки концентрации внимания и динамики работоспособности предназначены таблицы Шульте. Поочередно предлагаются пять таблиц, на которых в произвольном порядке расположены цифры от 1 до 25. Надо найти, показать и назвать их в порядке возрастания. Время засекается по секундомеру. Превышение возрастной нормы свидетельствует о наличии проблем. Данные таблицы можно использовать и как ежедневный тренинг.
Психотерапия и препараты
Цель лечения – нормализовать обмен веществ и режим сна и отдыха. Для этого используются медикаменты, ЛФК, физиотерапия, аутотренинг. Из препаратов часто назначаются адаптогены, антигипоксанты, антиоксиданты, энергокорректоры, цито- и вазопротекторы. Они влияют и на астению, и на когнитивные функции.
Кроме того, Вероника Шишкова рекомендует ноотропные препараты с выраженным воздействием на гладкую мускулатуру стенок кровеносных сосудов. Они способствуют расширению просвета сосудов и адгезии (прилипанию и прониканию из сосуда) Т-лимфоцитов в очаг воспаления. Это препараты кавинтон, циннаризин, пирацетам, меклофеноксат.
Предпочтительные препараты в практике терапевта:
- Антигипоксанты (ранолазин, триметазидин, сукцинаты) - улучшают потребление организмом кислорода, снижают потребность в нем.
- Энергокорректоры и антиоксиданты (ЭМГПС, мельдоний) – увеличивают интенсивность процессов окисления глюкозы, повышая тем самым энергетический потенциал клетки, уменьшают интенсивность перекисного окисления липидов и помогают активировать антиоксиданты, которые вырабатываются внутри организма.
- Нейропротекторы (левокарнитин, актовегин, гамма-аминомасляная кислота, глицин, церебролизин) - защищают нервные клетки от повреждения различными эндо- и экзогенными факторами и стимулируют деятельность нервной системы.
При этом предпочтение, конечно, следует отдавать комплексным лекарственным средствам – цитофлавин, мельдоний (милдронат).