Жалобы на изжогу часто слышат от своих пациентов как терапевты, так и гастроэнтерологи. Если к терапевту обращаются, когда попытка самостоятельно купировать этот неприятный симптом не удалась, то к гастроэнтерологу приходят пациенты, уже долгое время страдающие от изжоги и перепробовавшие для облегчения своего состояния множество препаратов. Чтобы помочь таким больным, следует правильно определить первопричину подобного явления. Сделать это не так-то легко.
Прежде всего придется договариваться с пациентом насчет терминов. Если врачи под изжогой имеют в виду чувство жжения в эпигастрии, поднимающееся снизу вверх, то пациенты порой обозначают данным термином жжение на кончике языка или в любых других местах. Если обойтись без уточнений, можно поставить ошибочный диагноз.
Сложности диагностики
Изжога, считает врач-гастроэнтеролог, заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ имени А.С. Логинова, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова, профессор кафедры поликлинической терапии и семейной медицины Тверского ГМУ, главный внештатный гастроэнтеролог Департамента здравоохранения г. Москвы, доктор медицинских наук Дмитрий Бордин, один из компонентов классического рефлюксного синдрома. При этом пищевод должен быть в целости и сохранности. Если он поврежден – доктор имеет право подозревать рефлюксный эзофагит. Так как выраженность изжоги не зависит от наличия повреждений пищевода, без эндоскопического исследования не обойтись. «Эта процедура выполняет функцию диагностики патологии не только пищевода, но и двенадцатиперстной кишки», - говорит заведующая кафедрой внутренних болезней лечебного факультета, начальник управления организации и координации работы диссертационных и ученых советов информатизации Новосибирского ГМУ, доктор медицинских наук, профессор Марина Осипенко.
До эндоскопического исследования доктор должен оценить частоту изжоги, регургитации (отрыжки), боли в эпигастрии, грудной клетке и влияние данных симптомов на качество жизни. Если изжога и/или регургитация беспокоят больного не реже одного раза в неделю в течение последних 12 месяцев и пищевод не поврежден, ставится диагноз гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь. Для его подтверждения проводятся два теста - альгинатный и с ингибиторами протонной помпы. При альгинатном оценивается эффективность однократного приема разовой дозы альгината, второй тест означает, что пациент в течение 7-10 дней принимает один из ингибиторов протонной помпы в стандартной дозировке. Если изжога купирована – диагноз остается прежним. Если нет – необходимы консультация гастроэнтеролога и дополнительные исследования:
- Суточный рефлюкс-мониторинг пищевода (pH-мониторинг, комбинированный многоканальный импеданс-рН-мониторинг) для выявления и количественной оценки патологического гастроэзофагеального рефлюкса.
- Манометрия пищевода для оценки двигательной функции этого органа и его сфинктеров. С ее помощью также обнаруживается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
«Многие пугаются слова «грыжа», но с точки зрения врача сама по себе она не является грозным диагнозом, - успокаивает профессор Бордин. – В такой ситуации просто происходит разобщение внутреннего и внешнего компонентов антирефлюксного барьера, что снижает его эффективность. Поводом для операции это не является».
При болях в груди необходимо исключить сердечно-сосудистую патологию.
Почему и отчего
Рефлюкс, то есть возврат содержимого желудка в пищевод, возникает из-за недостаточности нижнего пищеводного сфинктера - запирательного механизма, который в норме «пропускает» содержимое только из пищевода в желудок, а не наоборот. Все, что повышает внутрибрюшное давление, снижает эффективность работы сфинктера и способствует возникновению рефлюкса. К таким факторам риска относится, например, абдоминальное ожирение. При этом важно, как долго содержимое желудка остается в пищеводе. Ведь его повреждение во многом зависит от длительности воздействия на слизистую оболочку соляной кислоты, выработку которой стимулирует съеденная пища. Эффект усиливается при наличии пепсина и желчи.
Значение может иметь и психоэмоциональное состояние пациента, которое влияет на гиперчувствительность пищевода, утверждает Дмитрий Бордин. «При любой форме рефлюксной болезни гиперчувствительность пищевода может быть дополнительным фактором, усиливающим воздействие содержимого желудка на пищевод». По его словам, при ГЭРБ с гиперчувствительным пищеводом несмотря на то что количество рефлюксов может быть в пределах нормы, человек все равно будет жаловаться на изжогу и кислую отрыжку. В такой ситуации антирефлюксные препараты могут не сработать.
Подозрительная связь
Наряду с изжогой могут возникать и внепищеводные синдромы. При этом считается доказанной связь с ГЭРБ кашля, ларингита и бронхиальной астмы рефлюксной природы. Предполагается, что ГЭРБ может быть причиной фарингита, синусита, идиопатического фиброза легких, рецидивирующего среднего отита и эрозии внутренних поверхностей зубов.
«Раньше об этом даже не думали, зато сейчас при каждой второй ситуации, связанной с пульмонологической патологией или патологией лор-органов, кивают на рефлюкс. Это неверно. ГЭРБ как причина всех перечисленных недугов должна определяться в самую последнюю очередь, когда уже исключены все другие факторы», - предостерегает профессор Осипенко.
Алгоритм лечения
Врач-гастроэнтеролог, профессор кафедры гастроэнтерологии РМАНПО, доктор медицинских наук Алексей Осадчук прежде всего рекомендует изменить рацион питания и образ жизни. Это будет способствовать снижению веса. Если изжога и прочие неприятные симптомы мучают по ночам, следует приподнять головной конец кровати и отказаться от приема пищи за 2-3 часа до отхода ко сну.
Пациентам с классическими симптомами ГЭРБ (изжога, регургитация) без тревожных признаков (метаплазия плоского эпителия пищевода, сужение пищевода) рекомендуется 8-недельная терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП – омепразол, пантопразол, рабепразол, лансопразол, декслансопразол) один раз в день за 30-60 минут до еды. Если за это время симптомы исчезают, можно попробовать прекратить медикаментозную терапию.
Любые ИПП снижают продукцию соляной кислоты и уменьшают ее объем. По словам профессора Осипенко, данные препараты несмотря на побочные эффекты относятся к разряду достаточно безопасных. Правда, следует учитывать, что на фоне их приема увеличивается вероятность развития кишечной инфекции. Так как эффект от использования ИПП можно почувствовать только к 3-5-му дню терапии, к ним добавляют альгинаты, например, гевискон. Данный класс препаратов создает на поверхности содержимого желудка защитный барьер. Благодаря этому устраняются рефлюксы, а прилипание альгината натрия к слизистой оболочке пищевода защищает ее от повреждения, вызванного воздействием соляной кислоты, пепсина и желчных кислот.
Для улучшения моторики пищевода используются прокинетики (баклофен, итоприда гидрохлорид, домперидон).
Скорость заживления слизистой оболочки желудка увеличивает такой лекарственный препарат, как альфазокс.
Знаки тревоги
Изжога может быть одним из симптомов рефлюксного эзофагита. Он требует длительного лечения и может прогрессировать. Нелеченый, длительно существующий эзофагит может приводить к формированию:
- стриктур пищевода (его сужения за счет образования рубцовой ткани),
- пищевода Барретта (метаплазии плоского эпителия пищевода),
- аденокарциномы пищевода.
Риск таких серьезных осложнений возрастает, если есть знаки тревоги – затрудненное глотание, или дисфагия, ощущение боли при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия) и загрудинная боль. Вот почему так важны тщательный сбор анамнеза и эндоскопическое исследование.