Острый тонзиллит – это всем хорошо известная ангина. Но если еще лет 30 назад, чтобы назначить антимикробную терапию, врачу достаточно было заглянуть в горло малыша и увидеть налет на миндалинах, то сейчас необходимо получить веские доказательства, что виновником неприятностей являются вредоносные бактерии. Обследование не займет много времени. Главное – чтобы все было сделано правильно.
Острый тонзиллит развивается быстро и протекает стремительно. Чтобы болезнь не перешла в хроническую форму, важно вовремя поставить диагноз и незамедлительно начать соответствующее лечение.
Яркие симптомы
Пропустить начало заболевания практически невозможно. У ребенка возникает сильная боль в горле, которая при глотании усиливается. Если малыш совсем маленький и не может словами объяснить свое состояние, он отказывается от еды. При этом температура тела поднимается до 38-40℃, миндалины краснеют, увеличиваются в размерах, на них появляется белый налет, язвочки или гнойные пробки. Подобные симптомы сопровождаются ознобом, ломотой в суставах, головной болью, слабостью. На шее могут увеличиться лимфоузлы.
Данные симптомы – веский повод обратиться к педиатру. При необходимости он направит малыша к отоларингологу.
Начинаем разбираться
Прежде всего надо понять, кто является возбудителем инфекции. Ее виновником могут стать:
- Бактерии - чаще всего причиной заболевания является заражение стрептококками (у детей в возрасте 5-15 лет – бета-гемолитическими стрептококками группы А – БГСА), стафилококками, пневмококками, гемофильной палочкой.
- Вирусы гриппа, герпеса, кори, Эпштейн-Барр – в возрасте до 3 лет.
- Грибки Aspergillus, Candida и другие – в редких случаях.
«БГСА встречается у детей в 20-40% случаев острого тонзиллита. При этом самый высокий уровень заболевания, вызванного этим инфекционным агентом, отмечается в 5-15 лет. До трех лет острый тонзиллит чаще всего вызывается вирусами, что не требует назначения антибактериальной терапии», - говорит врач-отоларинголог, заведующая кафедрой детской отоларингологии имени профессора Б.В. Шеврыгина РМАНПО, доктор медицинских наук, профессор Елена Карпова. Тем не менее она рекомендует всегда проводить дифференциальную диагностику.
Ориентиром могут служить различные так называемые «клинические» шкалы оценки вероятности тонзиллита. Наиболее точной и удобной считается шкала Мак-Айзека. Каждому из симптомов присваивается 1 балл. Отсутствие признака отмечается как 0 баллов. Значимыми показателями являются:
- температура выше 38℃;
- отсутствие кашля;
- увеличение и болезненность шейных лимфоузлов;
- увеличение небных миндалин и налеты на них.
Кроме того, возраст 5-15 лет оценивается в 1 балл, 16 -18 лет – 0 баллов.
При сумме 0-1 баллов вероятность бактериальной инфекции равна 1-2%. В таком случае необходимости в антибиотиках нет, ребенок находится под динамическим наблюдением педиатра. Если результат 2-5 баллов – необходим бактериальный посев из небных миндалин или экспресс-тест на БГСА. Положительный результат подтверждает бактериальную природу заболевания, пациенту назначается антибиотикотерапия. Отрицательный тест следует проверить, проведя бактериологическое исследование посева из небных миндалин.
«Необходимы как бактериологический посев на стрептококковый тонзиллит, так и бактериологическое обследование на дифтерию, - замечает профессор Карпова. – Мы не можем делать выводы только на основании клинических симптомов. При этом не надо проводить исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови. Это инструмент исключительно ретроспективной диагностики».
Бета-гемолитический стрептококк группы А встречается у детей в 20-40% случаев острого тонзиллита. При этом самый высокий уровень заболевания, вызванного БГСА, отмечается в 5-15 лет. До трех лет острый тонзиллит чаще всего вызывается вирусами, что не требует назначения антибактериальной терапии
Адекватное лечение
Неадекватное лечение или вообще отсутствие какой-либо терапии могут привести к серьезным осложнениям. Среди них:
- ревматизм,
- инфекционный неспецифический полиартрит,
- псориаз,
- детские аутоиммунные нейропсихические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией,
- расстройства движения (хорея, тики, дистония, паркинсонизм),
- психические нарушения, особенно эмоциональные,
- расстройство сна.
Когда диагноз ясен, назначается этиотропное и симптоматическое лечение. Для родителей и ребенка важно избавиться от боли в горле и сопутствующих ей симптомов, для врача – искоренить причину неприятностей. К сожалению, по словам профессора Карповой, в 92% случаев, если температура держится больше пяти дней, врачи автоматически назначают антибиотики. Но, как предупреждает Глобальное объединение по инфекциям дыхательных путей (GRIP), антибиотики не действуют против вирусов. Потому необходимо с учетом жалоб пациента проводить оценку настораживающих симптомов и возможной потребности в их назначении. Также следует всегда объяснять пациентам или их близким, почему антимикробная терапия не требуется.
Антибиотики назначаются только в случае, если экспресс-тест на БГСА/бактериальный посев оказалcя положительным. Если указанные исследования не проводились, детям младше трех лет с ринитом и конъюнктивитом антибиотик не назначают. Антимикробная терапия оправдана у детей старше трех лет без катаральных явлений и у детей любого возраста при нейтрофильном лейкоцитозе – лейкоцитов больше 20х109/л, СРБ больше 60 мг/л, прокальцитонин (ПКТ) больше 2 нг/мл.
Убираем причину болезни, облегчаем симптомы
Все штаммы БГСА чувствительны к природному пенициллину и, значит, ко всем бета-лактамным препаратам последующих поколений. В качестве стартового препарата для лечения острого стрептококкового тонзиллита рекомендуется использовать амоксициллин и амоксициллин-клавунат, а также цефалоспорины.
Если в анамнезе аллергическая реакция на бета-лактамные препараты или доказанная аллергия на цефалоспорины второго и третьего поколения, следует применять макролиды или линкосамиды. При аллергической реакции на пенициллины без ограничений можно рекомендовать цефиксим. Клинические испытания показали, что при его приеме частота нежелательных реакций в 2-4 раза реже, чем при приеме амоксициллина, сообщает профессор Карпова.
Курс антибиотикотерапии в любом случае продолжается 10 дней.
Для купирования лихорадки или болевого синдрома рекомендована симптоматическая системная терапия. Возможно использование системных препаратов из следующих групп:
- НПВП,
- противоревматические лекарственные средства,
- анальгетики-антипиретики.
Но данные лекарства не могут заменить антимикробную терапию. Не может ее заменить и местная терапия, применяющаяся при боле в горле, так как она не влияет на вероятность развития аутоиммунных осложнений.