Первый маленький пациент с COVID-19 поступил в московскую больницу 9 марта 2020 года. Это был 5-летний мальчик, вернувшийся с родителями из Италии. И хотя он оказался всего лишь носителем неведомого доселе вируса SARS-CoV-2, пристальное внимание врачей ему было обеспечено. Прошло полтора года. Казалось бы, за это время инфекцию можно изучить вдоль и поперек. Но с каждой новой волной подъема заболеваемости специалисты обязательно сталкиваются с новыми симптомами и осложнениями. Дети здесь не исключение.
Поначалу считалось, что дети если и болеют COVID-19, то в легкой форме, а в большинстве случаев просто являются бессимптомными носителями вируса. Статистика это подтверждает: примерно в половине случаев положительных тестов у детей обнаруживалось бессимптомное носительство. И все-таки только в Москве за полтора года с новой коронавирусной инфекцией госпитализировано более 5,5 тысяч несовершеннолетних. Всего же COVID-19 перенесли 157 тысяч московских детей. Но штамм «дельта» в корне изменил картину. Резко возросло число маленьких пациентов не только с симптомами, но и с тяжелой формой протекания болезни. Кроме того, выяснилось, что упала эффективность проводимой терапии и протоколы лечения придется в очередной раз корректировать.
Клинические признаки
Доктор медицинских наук, профессор, главный врач ДГКБ имени З.А. Башляевой, главный внештатный детский специалист нефролог Департамента здравоохранения г. Москвы Исмаил Османов рассказывает, что у 56% детей COVID-19 начинается с респираторных симптомов, у 28% - со слабости, снижения аппетита и диареи. Отмечаются случаи сочетания гастроинтестинальных симптомов с поражением верхних и нижних дыхательных путей и кожными нарушениями. У 37% детей старше 15 лет новая коронавирусная инфекция дебютирует со снижения обоняния, изменения вкусовых ощущений, и только после появления данных симптомов начинается лихорадка.
«Чем старше ребенок, тем больше симптомы болезни напоминают проявления недуга у взрослых, - говорит он. - Среди подростков больше госпитализаций в реанимацию. У 18% детей пневмония протекает с симптомами интоксикации, с фебрильной температурой, ослабленным дыханием».
COVID-19 может протекать в бессимптомной, легкой, среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой форме. Бессимптомная форма обнаруживается только с помощью ПЦР-теста или уже задним числом, по наличию антител. Легкая форма протекает с симптомами ОРВИ: повышенной температурой, катаральными явлениями.
При среднетяжелой форме температура тела поднимается до 38℃, появляется сухой непродуктивный кашель, в легких прослушиваются влажные хрипы. Поражение легких 1-2 степени, сатурация больше 93%, тошнота, рвота, диарея, боль в животе могут сопровождаться кожными высыпаниями. Данное состояние чревато бактериальными осложнениями и повышением маркеров воспаления – лейкоцитов, СОЭ, С-реактивного белка, прокальцитонина.
О тяжелой форме говорят при выраженных респираторных симптомах с дыхательной недостаточностью. В течение недели болезнь прогрессирует, появляется одышка, сатурация падает ниже 93%, поражение легких на КТ оценивается уже как 3-4-й степени. Температура тела поднимается выше 38℃, уровень лейкоцитов падает ниже 3 тысяч кл/л, лимфоцитов – ниже 1 тысячи кл/л. Повышается содержание С-реактивного белка, ферритина и Д-димера. Резко нарастает также поражение легких.
Крайне тяжелая форма характеризуется острым респираторным дистресс-синдромом, сепсисом, септическим шоком.
Лечение по протоколу, но подход индивидуальный
Так в общих словах можно охарактеризовать принципы лечения детей с новой коронавирусной инфекцией в среднетяжелой, тяжелой или крайне тяжелой формах. По словам профессора Османова, протоколы лечения данных форм COVID-19 разработаны, но каждый раз, если состояние ребенка не улучшается, собирается консилиум главных внештатных специалистов, который назначает препараты в индивидуальной дозировке с учетом индивидуальной реакции на проводимое лечение.
При среднетяжелой форме, как правило, пневмонию вызывают типичные бактерии (стрептококки). Назначается амоксициллин, при его неэффективности – амоксициллин с клавулановой кислотой или цефтриаксон, цефотаксим, внутривенно могут вводить цефотаксим с сальбуктамом+макролид. При аллергии на бета-лактамы рекомендованы джозамицин или мидекамицин. При их неэффективности – ванкомицин.
Если пневмония вызвана такими внутриклеточными организмами, как микоплазма или хламидии, развился бронхообструктивный синдром, но выраженной интоксикации нет, кашель влажный, при положительном на СOVID-19 ПЦР-тесте применяются джозамицин, кларитромицин, мидекамицин. Когда состояние не улучшается, перечисленные препараты заменяют на левофлоксацин или ципрофлоксацин.
При выраженной интоксикации, лейкоцитозе, повышении уровня С-реактивного белка пневмония протекает намного тяжелее. Препаратами выбора становятся эртапенем, цефепим, цефепим с сальбуктамом, внутривенно могут вводиться макролид и цефтаролина фосамил.
Особый подход практикуется при следующих факторах риска: возраст до 6 месяцев, врожденный порок сердца, хронические заболевания легких, сопровождающиеся инфекцией, сахарный диабет, а также отсутствие прививки против пневмококковой инфекции. В таких случаях из-за большой вероятности развития пневмонии, вызванной пенициллин-резистентными стрептококками, показана комбинированная антибиотикотерапия. Предпочтительной является комбинация карбапенем+линезолид+левофлоксацин или цефтаролин фосамил+левофлоксацин.
Загадочная инфекция
Как говорит врач-педиатр, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой педиатрии имени академика Г.Н. Сперанского РМАНПО Ирина Захарова, нет ни одного органа, которому бы вирус SARS-CoV-2 не мог нанести ущерб. Сильно страдает, например, ЖКТ – мощный орган иммуногенеза. Повреждения кишок приводят к их повышенной проницаемости и еще большему развитию осложнений. Таким образом дисбиоз нарушает целостность кишечного барьера, что облегчает проникновение микрофлоры из легких в ЖКТ через кровеносную и лимфатическую систему. У детей с COVID-19 это может стать одной из причин вторичной инфекции и полиорганной недостаточности.