Аритмия сердца давно стала глобальной проблемой. В 2016 году от нее страдало 43 млн землян. С тех пор их количество увеличилось. Причина аритмии – фибрилляция предсердий, которая помимо всех прочих осложнений и рисков чревата самым грозным из них – инсультом.
Переломной точкой в хирургическом лечении фибрилляции предсердий стала операция «Лабиринт-1». Первое вмешательство по данной методике прошло 25 сентября 1987 года. В России такую операцию больному с идиопатической формой фибрилляции предсердий впервые провел в НЦССХ имени А.Н. Бакулева в 1992 году Лео Бокерия. Наблюдение за пациентами, перенесшими данное вмешательство, показало что в отдаленном послеоперационном периоде у них развивались дисфункции синусно-предсердного узла и левого предсердия. Чтобы избежать указанных проблем и облегчить саму операцию, методика была модифицирована. Исследователи поставили перед собой задачу отказаться от хирургических разрезов. И им это удалось.
Со временем они перешли к минимальным инвазивным доступам, а с конца 90-х-начала 2000-х годов в хирургическую практику вошли радиочастотные и транскатетерные методы. Сейчас доступ к сердцу обеспечивается через крупные сосуды. Технологии постоянно совершенствуются, говорит профессор кафедры ангиологии, сердечно-сосудистой, эндоваскулярной хирургии и аритмологии РМАНПО, руководитель отделения электрофизиологических рентгенэндоваскулярных методов лечения аритмий НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского, доктор медицинских наук Елена Артюхова.
Клинические рекомендации
И клинические рекомендации Европейского общества кардиологов, и наши национальные в лечении аритмий отдают приоритет катетерной абляции – направленному разрушению ткани водителя ритма сердца без физического ее удаления. Методом выбора является изоляция легочных вен с применением трехмерной визуализации. Второй метод обычно используется при аритмиях неизменного сердца у молодых пациентов пароксизмальных формах фибрилляции предсердий). Здесь исследователи пошли по пути постоянного совершенствования электродов. Уже используются электроды с системой орошения и датчиками давления, которые регистрируют и силу контакта, и длительность воздействия.
Но в 70% случаев при длительно существующих фибрилляциях предсердий начинается ремоделирование предсердий и поддерживающие ее факторы обнаруживаются как в левом, так и в правом предсердии. Увы, это требует обширных воздействий. Кроме того, в течение первого года после изоляции легочных вен повторное вмешательство переносят от 20 до 90% пациентов. Это не очень обнадеживающие результаты, отмечает профессор Артюхова. По этой причине в российских клинических рекомендациях упомянута еще и хирургическая торакоскопическая мини инвазивная либо гибридная операция. Решение о ее проведении принимает группа специалистов по фибрилляции предсердий.
Методы доступа
Тоже постоянно совершенствуются. Сейчас используются:
- Торакотомия и видеотораскопический доступ. В зависимости от цели операции по межреберью делается разрез длиной 5-10 см. При видеотораскопическом доступе выполняются 1-2 разреза длиной 1-3 см, в них устанавливаются торакопорты. Послеоперационные раны во втором случае заживают быстрее.
- Субксифоидальный доступ. Это вариант торакоскопического доступа. Разрезы длиной 1-3 см делаются под мечевидным отростком грудины.
Современные методики операций
За последние несколько лет, по словам Елены Артюховой, значимо улучшены технологии минимально инвазивного лечения. Различные устройства и девайсы позволяют изолировать легочные вены с помощью биполярной или вакуумной абляции, а также посредством изоляции задней стенки. Результаты катетерной и торакоскопической абляции вполне сопоставимы, но катетерная процедура с экономической точки зрения выгоднее. Если же сравнивать катетерную абляцию и хирургические методики, более эффективны все-таки последние.
С учетом этих данных был разработан гибридный подход к хирургическому лечению аритмий. На первом этапе проводится хирургическая эпикардиальная, на втором – эндокардиальная абляция. Эндокардиальная абляция предполагает использование высокоплотного трехмерного картирования и многополюсных электродов, которые позволяют быстро без эндоскопического контроля построить анатомическую конструкцию левого предсердия. Они могут считывать различные сигналы, быстро их фильтровать и строить особые карты, где разными цветами выделены зоны хорошей изоляции и зоны, где необходимо дополнительное воздействие. Особенно это важно при атипичных трепетаниях предсердий. Серия радиочастотных аппликаций, при проведении которых хирурги ориентируются как раз на полученное изображение, позволяет восстановить синусовый ритм.
Операция может быть проведена как одномоментно, так и в два этапа. В первом случае требуется гибридная операционная или специально оснащенная ЭФИ лаборатория (лаборатория электрофизиологического исследования сердца с высокотехнологичной ангиографическрой аппаратурой для анализа внутрисердечных записей электрической активности всех камер сердца). Второй назначается через 3-6 месяцев после первой процедуры. Профессор Артюхова считает поэтапный подход эффективнее одноэтапного, так как после него меньше осложнений.
Катетерная абляция
На сегодня это, пожалуй, самый распространенный метод немедикаментозного лечения фибрилляции предсердий. Проводится в рентгеноперационной под наркозом. В ходе операции используются управляемые катетеры, которые через бедренные и подключичные вены перемещаются в камеры сердца. В результате в обоих предсердиях устраняются «источники» аритмии. Существуют два вида катетерной абляции – радиочастотная и баллонная криоабляция.
При радиочастотной легочные вены изолируются благодаря множеству точечных воздействий током высокой частоты. Итог – вокруг каждой из вен формируются последовательные коагуляционные некрозы. Во время баллонной криоабляциии зона некроза вокруг вен создается следующим образом: в устье каждой из легочной вен последовательно помещают криобаллон с низкой температурой (до - 60ºС). Достаточным оказывается однократное воздействие в течение нескольких минут.