Первые данные о вирусе SARS-CoV-2 успокоили педиатров: дети переносят болезнь значительно легче, чем взрослые. И болеют, как сообщалось во многих публикациях, бессимптомно. Но в апреле появились описания нового синдрома, связанного с коронавирусом, и педиатрам всего мира пришлось объявить готовность номер один.
В феврале-марте врачи США вдруг с удивлением заметили, что довольно редкий синдром Кавасаки стал встречаться намного чаще. Потом доктора сразу нескольких стран заметили отличия этого синдрома от болезни Кавасаки и назвали его кавасакиподобным синдромом. А уже в мае появился диагноз «мультисистемный воспалительный синдром». Опасное, а во многих случаях даже смертельное осложнение COVID-19 сейчас уже известно всем детским врачам. Лечится оно долго, тяжело и оставляет после себя «хвост» остаточных явлений. Потому даже после выздоровления ребенок должен оставаться под наблюдением педиатра и узких специалистов.
Докопаться до причины
COVID-19 дети часто болеют бессимптомно или в легкой форме. При этом самая тяжелая легочная фаза у них или вообще отсутствует, или протекает намного легче, чем у взрослых.
Но американский эпидемиолог-инфекционист Мария Д. Ван Керкхове, работающая в Программе чрезвычайных ситуаций в области здравоохранения ВОЗ, еще в марте 2020 года предупредила, что детские врачи не должны рассматривать эту инфекцию как мягкую и пушистую. Хотя у детей она протекает легче, возможно развитие тяжелых и критических форм. Инфекция может запустить активацию макрофагов с последующей стимуляцией Т-лимфоцитов. Это приводит к стимуляции эозинофилов, иммуноцитов, В-лимфоцитов и высвобождению огромного количества противовоспалительных цитокинов. Иммунная система атакует организм, происходит многофакторное повреждение тканей. Получается, вирус выступает провокатором, но никак не причиной подобного процесса.
"COVID-19 у детей развивается, в основном, по типу ОРВИ, бронхита или назофарингита, - говорит врач-инфекционист, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Департамента здравоохранения Москвы, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней РМАПО Людмила Мазанкова. – Но тяжесть заболевания непредсказуема. Почему? Пока понять не удается. Вероятно, многое зависит от реакции на инфекцию иммунной системы. Бывает, что она выходит из-под контроля".
Серьезные последствия
Вирус, соединяясь с ангиотензинпревращающим ферментом 2 (АПФ2), проникает в клетки, в которых этот фермент находится. А содержится АПФ2 и в легких, и в кишечнике, и в клетках сердечно-сосудистой системы. Поражение сосудов приводит к органной патологии, в том числе и к нарушениям в работе нервной системы. Симптомы похожи на синдром Кавасаки: лихорадка (обычно продолжается 5 и более дней), конъюктивит, увеличение лимфатических узлов, стоматит, отечность или эритема кистей или стоп, шелушение кожи, головная боль. Все это может сопровождаться тошнотой, рвотой, болями в животе.
При этом может диагностироваться менингит, поражение сердца в виде миокардита с повышением уровня тропонина или натрийуретического пептида. Возможно развитие коронарных аневризм, гипотонии, тахикардии. Повреждения также обнаруживаются в легких.
Поражения ЖКТ встречаются у 92% детей, сердечно-сосудистой системы – у 80%, слизистых оболочек – у 74%, дыхательных путей – у 70%. Коронарные сосуды страдают в 8% случаях (при синдроме Кавасаки в 20%). Аневризмы коронарных сосудов российским врачам при мультисистемном воспалительном синдроме пока не встречались.
Лабораторные исследования обнаруживают значительное повышение уровня С-реактивного белка (по сравнению с нормой - до 10 раз), фибриногена, прокальцитонина, креатинина и ди-димера. Что может свидетельствовать об остром поражении почек и нарушении свертываемости крови.
В отличие от синдрома Кавасаки от мультивоспалительного синдрома преимущественно страдают школьники и подростки. Синдром развивается на 20-25-й день болезни и влечет за собой поражение как минимум двух систем (при синдроме Кавасаки поражаются 4 органа или системы организма как минимум).
Врач ставит диагноз
Врач-педиатр, доктор медицинских наук, руководитель Центра детской ревматологии ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», главный внештатный детский специалист ревматолог Москвы, профессор кафедры детских болезней Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Елена Жолобова предостерегает от поспешных выводов. Диагноз «мультивоспалительный симптом» ставится, когда прослеживается четкая связь с заражением коронавирусом, инфекция должна быть подтверждена тестом ПЦР или на антитела, возможен и контакт с инфицированным. Врач учитывает также возраст – пациент должен быть младше 21 года. Кроме того, температура не менее 38˚С должна держаться не менее 24 часов. Лабораторные исследования должны показать в коагулограмме - повышение протромбинового времени, в общем анализе крови - пониженное содержание лимфоцитов и тромобоцитов, в биохимическом анализе – повышение уровня ферментов.
При подозрении на такое грозное осложнение обязательно следует определить кардиологические маркеры (тропонин, миоглобин), маркеры воспаления (С-реактивный белок и СОЭ) и маркеры коагуляции (ди-димеры, протромбиновое время).
Профессор Жолобова также настаивает на рентгене грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, электрокардиограмме по 12 отведениям и эхокардиограмме. По показаниям делается компьютерная томография легких. По результатам проводится консилиум врачей с участием кардиолога, ревматолога, инфекциониста, иммунолога, невролога, эндокринолога.
"Однозначных данных, в какой стадии инфекции может развиться этот синдром, пока нет, - предупреждает профессор Мазанкова. – Но сейчас уже можно определенно сказать, что практически все дети с этим синдромом нуждаются в пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии. Это одно из самых тяжелых и критических проявлений последствий «знакомства» организма с коронавирусом".
Спасительный иммуноглобулин
При мультивоспалительном синдроме проводится терапия метилпреднизолоном, антибиотиками широкого профиля, генно-инженерными и иммунологическими препаратами.
"Мы вводим внутривенно пятикомпонентный иммуноглобулин, - информирует Елена Жолобова. – Чтобы блокировать интерлейкин 1, используется анакинра - рекомбинантный и модифицированный вариант белка-антагониста рецептора интерлейкина 1 человека. Препарат применяется в терапии воспалительных заболеваний и при COVID-19 для ослабления цитокинового шторма. Чтобы блокировать рецепторы еще одного фактора воспаления - интерлейкина 6, вводится тоцилизумаб".
Огромную роль в реализации мультисистемного воспалительного синдрома играет гипериммунный ответ. Так называется патологическая активация врожденного и приобретенного иммунитета, за которой следуют развитие коагулопатии (нарушение свертываемости крови) и тромботические нарушения.
Госпитализацией дело не заканчивается. После выписки из больницы ребенок еще долгое время должен находиться под наблюдением педиатра и соответствующего узкого специалиста (невролога, кардиолога и т.д. в зависимости от характера нарушений). Как этот синдром может сказаться на здоровье ребенка в будущем, пока сказать нельзя. Слишком мало времени прошло с тех пор, как мультисистемный воспалительный синдром был впервые диагностирован. Сейчас все дети, проходившие лечение по этому поводу, наблюдаются у врачей. Уже амбулаторно.