Это заболевание поражает и суставы, и кожу. Хотя об этом недуге многое известно, поставить точный диагноз, особенно при первых проявлениях, затруднительно. Чаще всего болезнь диагностируется по мере развития ее типичных признаков.
Примерно у трети больных по неизвестным причинам псориаз осложняется хроническим воспалительным заболеванием периферических суставов и позвоночника. Первый такой случай у ребенка был описан в 1962 году. Но только в 1975 году данный недуг стали называть псориатическим артритом. Что стартует раньше – псориаз или артрит – непонятно до сих пор. Известны случаи, когда артрит развивался за 10-15 лет до поражения кожи, но есть и больные, у которых артрит проявился уже после постановки диагноза «псориаз». Получается, при артрите следует внимательно следить за изменениями кожи, а при псориазе – не упускать из виду суставы.
Ранние признаки
Самые ранние признаки псориатического артрита:
- асимметричность суставных изменений,
- симптом наперстка – на ногтевой пластине появляется несколько или много мелких ямок в произвольном порядке или группами вдоль продольных линий, а иногда крест-накрест, напоминая наружную поверхность наперстка.
- При этом важен, конечно, и семейный анамнез.
Стартовать болезнь может в любом возрасте. Но у детей чаще всего это происходит в старшем дошкольном возрасте или уже в пубертатном периоде. По наблюдениям специалистов Сеченовского университета, большинство юных пациентов заболели в 6,5 лет, а болезнь в среднем длилась 7,3 года, сообщает врач-педиатр Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова, доцент кафедры детских болезней Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук Светлана Чебышева. У 75% пациентов все началось с кожных изменений, у 10-15% изменения суставов и кожные признаки появились одновременно, у 10-15% - артрит стартовал намного раньше псориаза. Если кожные симптомы появлялись первыми, то суставные присоединялись в среднем через 2,4 года. При дебюте артрита кожный синдром проявлялся в среднем через 4,5 года.
Псориатический артрит может начаться исподволь, предупреждает доктор Чебышева. Нередко начальными симптомами заболевания являются слабость, нарушения аппетита, мышечные боли. Затем к ним присоединяются боли в суставах. Бывает и так, что недуг сразу заявляет о себе. В таком случае ребенок жалуется на резкие боли в суставах, их отеки и нарушения функции. Надо учесть, что болезнь не отличается избирательностью и может поразить любые суставы, вплоть до височно-нижнечелюстного. Но чаще страдают все-таки межфаланговые, коленный, голеностопные, тазобедренные и локтевые суставы. При этом в процесс часто включаются межфаланговый сустав первого пальца и проксимальный межфаланговый сустав пятого пальца. Может случиться и так, что на одном пальце пострадают все суставы. Если при этом развивается поражение сухожилий-сгибателей, палец начинает напоминать толстую сардельку.
Классические формы
Как и у обычного артрита, у псориатического условно выделяют пять классических форм:
- асимметричный олигоартрит,
- артрит дистальных межфаланговых суставов,
- симметричный ревматоидноподобный артрит,
- мутилирующий артрит,
- псориатический спондилит (поражение коленного сустава).
Кожа над пораженными суставами может становиться синюшной или отечно-багровой, но страшный на вид палец практически не болит.
В чистом виде эти формы встречаются не так уж часто. Артрит дистальных межфаланговых суставов обычно сочетается с поражениями периферических суставов. При этом поражаются и ногтевые пластины. При ревматоидноподобном варианте в процесс включаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы. При мутилирующем развиваются тяжелые деструктивные изменения дистальных отделов конечностей, а также пальцев кистей и стоп. Концевые фаланги пальцев укорачиваются, деформируются. Человек, увы, становится инвалидом.
Кожные изменения
У 76% пациентов развивается бляшечный, или вульгарный псориаз. На коже появляются эриматозные папулы, покрытые серебристыми чешуйками, которые сливаются в разные по форме бляшки, рассказывает Светлана Чебышева. У детей бляшки мельче и тоньше, чем у взрослых.
При каплевидном псориазе формируются округлые или овальные папулы размером до 1 см лососевого цвета с шелушащейся поверхностью. Псориаз ладоней и стоп у детей бывает не более чем в 5% случаев.
Самая же распространенная форма псориаза у детей – псориаз волосистой части головы. На волосистой части головы появляются бляшки с очень толстыми белыми чешуйками. Иногда это вызывает облысение или выпадение волос.
Псориатическая дистрофия у детей характеризуется поражением ногтевых пластин. Ближе к ногтевому ложу образуются неглубокие канавки или ямки, которые постепенно захватывают всю пластину. Она утолщается, меняет цвет. Затем обычно присоединяется грибковая или бактериальная инфекция.
Как поставить диагноз?
При псориатическом артрите лабораторные тесты отражают лишь наличие и выраженность воспалительного процесса. Поэтому доктор обращает прежде всего внимание на асимметричность суставных изменений. Если при этом обнаруживаются еще и кожные изменения, диагноз сомнений не оставляет. Если их нет, диагноз ставится при наличии проявлений артрита и хотя бы еще трех признаков:
- псориазоподобная сыпь,
- наличие псориаза у родственников первой-второй степени родства,
- симптом наперстка,
- дактилит - воспаление одного или нескольких пальцев, проявляющееся болью, в том числе при сгибании, посинением кожи, плотным отеком и характерной для псориатического артрита сосискообразной деформацией.
Если налицо три признака, диагноз не оставляет сомнений, если два – диагноз трактуется как вероятный.
В любом случае врач обязательно направит ребенка на рентгенографию или УЗИ. Классическая рентгенография считается основным методом диагностики. Она позволяет визуализировать и выявить костные изменения. С помощью УЗИ оцениваются образования в мягких тканях. Оба исследования информативны, не требуют специальной подготовки и позволяют выявить широкий спектр изменений в суставах, характерных для данного заболевания.
УЗИ и рентгенографию также используют для контроля при назначении и коррекции базисной терапии.
Рекомендованная терапия
Цель терапии псориатического артрита – достижение ремиссии, то есть избавление от клинических симптомов заболевания или минимальной активности клинических проявлений. Для этого применяются НПВП и иммуносупрессивная терапия, также внутрисуставно вводятся глюкокортикоиды. Последние используются, если нет другой возможности блокировать воспаление.
В качестве иммунодепрессаантов могут применяться циклоспорин, лефлуномид, апремиласт. Из НПВП часто используется сульфасалазин.