Суббота, 18 мая 2024
Поиск

Задать вопрос эксперту

Неверный ввод

0/5000

Напишите ваш вопрос
Введите цифры с картинки
Обновить Неверный ввод
   

Сердце под ударом

freepik
Фото: freepik

Проблема осложнений после вирусных инфекций существовала, существует и, наверное, будет существовать всегда. Пандемия ковида наглядно продемонстрировала, насколько коварны могут быть вирусы. Под ударом может оказаться любой орган. Достаточно часто им оказывается сердце.

Одно из серьезных осложнений вирусных инфекций – перикардит. Он характеризуется расширением сердца в поперечнике и наличием выпота (жидкости) в области перикарда. Перикард – это околосердечная сумка, окружающая наш «мотор». Благодаря перикарду не спадаются легочные вены, механически стабилизируется сердце. Также околосердечная сумка становится защитником сердца, если в легких или плевральных полостях имеется инфекция. Перикард в изобилии снабжен рецепторами. Их раздражение может изменять показатели гемодинамики и дыхания. Этот орган также синтезирует цитокины и биологически активные вещества, которые регулируют гомеостаз в организме.
У перикарда два слоя – наружный фиброзный и внутренний серозный. Серозный тоже состоит из двух слоев, причем эти пластинки переходят друг в друга, а между ними располагается щелевидная перикардиальная полость, заполненная небольшим количеством серозной жидкости (выпотом). Ее объем составляет 5-35 мл. Она служит смазкой между листками перикарда. Если перикард пострадает от воздействия вируса, увеличиваются и объем выпота, и размеры сердца, что тут же сказывается на его работе. Родителям следует внимательно прислушиваться к жалобам вроде бы уже выздоровевшего ребенка и обязательно показать его педиатру.

Виноваты вирусы

Однозначно выявить причины появления «сверхнормативного» выпота в перикарде и выбрать эффективное лечение сложно, сетует ассистент кафедры педиатрии имени академика Г.Н. Сперанского РМАНПО Ирина Пшеничникова. Почти в 80% случаев виновника не опознают и ставят диагноз «идиопатический перикардит». Но, как утверждают многие исследователи, в основе этого заболевания – прямое или опосредованное вирусное повреждение миокарда.
Чаще всего провокаторами перикардиального выпота являются вирус Коксаки, эховирусы, аденовирусы, вирусы гриппа, герпеса 2, 3, 4, 5 и 6 типов, вирусы гепатитов В и С, парвовирус В19 и, конечно, пресловутый SARS-CoV-2. После пандемии перикардиальный выпот обнаруживается у многих пациентов, сообщает Ирина Пшеничникова.
Перикард повреждается из-за воздействия как непосредственно вируса, так и воспалительных цитокинов, которые циркулируют в кровотоке. В результате обнажаются перикардиальные антигены. На этом фоне образуется избыточный экссудат, или по-другому выпот – жидкость, которая при воспалении выделяется в ткани или полости организма из мелких кровеносных сосудов. Здоровые участки перикарда просто не в состоянии впитать такой большой объем.

Клинические симптомы

При «вирусном» следе примерно за 2-4 недели до появления перикардита ребенок переболевает вирусной инфекцией. При тщательном сборе анамнеза выясняется, что повышалась температура, был насморк, недомогание, головные и мышечные боли, высыпания на слизистых, кашель, диарея, рвота, то есть наблюдались симптомы ОРВИ. Следует также обратить внимание на связь заболевания с обострением или развитием герпетической инфекции, рекомендует Ирина Пшеничникова.
На момент осмотра пациент с перикардиальным выпотом может пожаловаться на:

  • слабость,
  • отсутствие аппетита,
  • загрудинную боль – при значительном объеме выпота,
  • нарушение глотания,
  • осиплость голоса,
  • одышку.

После ковида пациенты с выпотом жалуются на сердцебиение, кашель, боли за грудиной, одышку при нагрузке. У кого-то наблюдаются отеки лица, у кого-то набухают шейные вены.
У детей преобладающим симптомом острого перикардита является боль в перикардиальной области, часто усиливающаяся при дыхании, кашле, движении. А значит, надо очень внимательно расспрашивать ребенка и его родителей, поддерживает коллегу врач-педиатр, доцент кафедры педиатрии имени академика Г.Н. Сперанского РМАНПО, кандидат медицинских наук Александра Горяйнова. Пренебрегать таким симптомом у детей, как кардиалгия, нельзя. Лучше перестраховаться и назначить инструментальное исследование.

Лабораторные исследования

Врач направляет пациента на:

  • общий анализ крови с определением СОЭ,
  • биохимический анализ крови с определением уровней АЛТ, АСТ, креатинина и калия.

В крови также определяются уровни:

  • С-реактивного белка, ферритина и антистрептолизина О,
  • КФК МВ, тропонина Т и I – маркеров повреждения миокарда,
  • ТТГ и Т4 свободного.

Обнаружение антител к стрептолизину О указывает на связь со стрептококковой инфекцией. Высокий уровень ферритина может быть связан с повышением уровня интерлейкина-6 и свидетельствовать об аутовоспалительной природе перикардиального выпота. Выпот у детей может сопровождаться поражением печени и почечной патологией, поэтому необходимо проверить почечные, печеночные ферменты и оценить потери калия, объясняет Ирина Пшеничникова. Чтобы исключить системные заболевания соединительной ткани, необходимо проверить уровни ревматоидного фактора, антинуклеарных антител и антител к кардиолипинам. Если выявлена связь с инфекцией, хорошо бы попытаться идентифицировать возбудителя с помощью ПЦР на коронавирусную инфекцию и респираторную группу вирусов.
Из инструментальных исследований обязательны рентгенография грудной клетки, ЭКГ с функциональными пробами и эхокардиография в динамике. Это позволяет оценить объем выпота, его локализацию, толщину перикарда, размеры и состояние структур сердца, измерить давление в его полостях. По показаниям возможны УЗИ щитовидной железы и КТ-кардиография.
ЭКГ – это основа ранней диагностики перикардита. Александра Горяйнова перечисляет признаки перикардита, которые обязательно покажет кардиограмма:

  • хорошо заметный подъем сегмента ST в стандартных и грудных отведениях;
  • инверсия зубца Т. В норме он должен смотреть вверх и его высота не должна превышать треть или четверть высоты зубца R;
  • изменение высоты зубца R в одном и том же отведении, то есть изменение ритма сердца.

Случаи из практики врача

Александра Горяйнова приводит в качестве примеров два случая из своей практики. Девочка 7 лет перенесла ковид. Пришла к врачу с мамой. Жалобы на вялость, сонливость, вроде бы чувствует боль за грудиной. Рентгенография показала характерные признаки перикардита: сердце резко расширено в поперечнике и занимает большую часть грудной клетки. Эхо-КГ подтвердило, что в перикарде есть избыточный выпот.
17-летний спортсмен пришел к врачу за справкой о состоянии здоровья. Она понадобилась, чтобы его допустили к соревнованию. Мама посетовала, что после перенесенного ковида ребенок стал сонливым. Сначала у него обнаружили пролапс митрального клапана первой степени, а Эхо-КГ указало на жидкость в перикарде. Справку юноше, конечно, не дали и попросили прийти через две недели. Мальчик пришел примерно через месяц. За это время слой выпота с 1,5 мм увеличился до 8,5.
После проведенной терапии дети вернулись к своему нормальному состоянию.
Александра Горяйнова при этом замечает, что всем пациентам с диагнозом «перикардит» необходимо воздерживаться от напряженной деятельности до исчезновения симптомов, а спортсменам – хотя бы еще три месяца после исчезновения симптомов.
Всем пациентам с диагнозом «перикардит» необходимо воздерживаться от напряженной деятельности до исчезновения симптомов, а спортсменам – хотя бы еще три месяца после исчезновения симптомов

Выбираем терапию

Если осложнений нет и объем выпота небольшой, лечение назначается амбулаторно. При высокой температуре, цитозе, большом объеме выпота существует высокий риск развития тампонады (тромбоза) сердца – очень грозного осложнения. Ребенок госпитализируется. Стационарное лечение показано также детям, постоянно получающим антикоагулянты или имеющим иммунодефицит.
Основу лечения составляют НПВС. Их принимают 2-4 недели. Для защиты ЖКТ назначается также гастропротектор. Препаратами выбора соответственно являются ибупрофен (с 3 месяцев жизни) и омепразол. Из НПВС с года можно назначать напроксен, с 2 лет – индометацин, с 6 лет – диклофенак.
По необходимости рекомендуются антиагреганты. Препарат выбора – аспирин.
Такая терапия достаточно эффективна. Если результата нет – обращаются к кортикостероидам. Рекомендуется пероральный прием преднизолона в небольших терапевтических дозах с постепенным их уменьшением. Нельзя также забывать о гастропротекторе. Улучшение наступает быстро, но данные лекарства не предотвращают рецидив.
Для его профилактики после прекращения приема преднизолона используются колхицин или снова НПВС. Колхицин в широкой практике применяется как противоподагрический препарат, поэтому его опасаются родители и кардиологи, говорит Ирина Пшеничникова. Но у данного препарата выраженный противорецидивный эффект. Он подавляет активность гранулоцитов, угнетает образование лейкотриена В4, предотвращает дегрануляцию нейтрофилов. Его принимают минимум три месяца.
После выздоровления ребенок три года находится под диспансерным наблюдением, два раза в год ему необходимо делать Эхо-КГ.

 
Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Log in or Sign up