Боли в коленях и суставах, припухлость и деформация суставов, ограниченная подвижность – эти неприятные и болезненные симптомы могут свидетельствовать о наличии артрита. Данное заболевание характеризуется воспалительным процессом в суставах и сопровождается болевыми ощущениями. Увы, недуг посещает не только пожилых людей, но и молодежь, и даже детей. Задача родителей – вовремя обратить внимание на проблемы и отвести ребенка к педиатру.
Если артрит развивается у ребенка младше 16 лет, ставится диагноз «ювенильный артрит». При этом часто добавляется слово «идиопатический», то есть артрит неустановленной причины, присутствующий в течение шести недель. Направлять пациента на консультацию к ревматологу совсем не обязательно. Бывает достаточно лечения, которое назначает педиатр. Если диагноз подтвержден лабораторными исследованиями, пролечен соответствующими антибиотиками и стероидами, противовоспалительными средствами, процесс воспаления в суставе купирован, дополнительное обследование, консультация и лечение у ревматолога не требуются. Ребенка следует направлять к ревматологу, если после 2-4 недель медикаментозной терапии болезнь не отступила, предупреждает врач-педиатр, ревматолог, профессор кафедры детских болезней, главный внештатный специалист детский ревматолог Центрального федерального округа РФ, доктор медицинских наук Елена Жолобова.
Основные формы
В России различают следующие формы артрита:
- ювенильный спондилоартрит – поражение коленных суставов,
- системную форму – пациенты поступают в стационар с высокой температурой до 39-40℃. Болезнь сопровождается летучими эритоматозными высыпаниями на коже, которые довольно быстро проходят;
- полиартрит – за 6 месяцев поражено более 4 суставов;
- неуточненный артрит – определить форму не представляется возможным;
- псориатический артрит – сопровождается поражениями кожи;
- олигоартикулярный артрит – за 6 месяцев поражено не более 4 суставов. Затем может быть рецидив тех же суставов или распространение поражения на другие суставы. Обычно развивается у светловолосых голубоглазых девочек детсадовского возраста;
- энтезитный – чаще развивается у мальчиков старше 8 лет с характерной болью в спине в области крестцово-подвздошных сочленений. Имеется семейный анамнез.
Самый частый вариант ювенильного артрита – олигоартикулярный. На него приходится 52% случаев, полиартрит встречается в 32%, системная форма – в 10% случаев. Родители часто задают вопрос, почему ребенку поставили диагноз «артрит» при отсутствии ревматоидного фактора. Но этого показателя у детей просто не бывает, разъясняет профессор Жолобова. Он встречается очень редко – всего лишь в 1% случаев, как правило, у девочек-подростков, у которых чуть раньше положенного по возрасту начинается серопозитивный ревматоидный артрит взрослых.
При системной форме артрита лихорадка помимо эритоматозных высыпаний на коже должна сопровождаться еще хотя бы одним признаком:
- серозит (воспаление серозной оболочки);
- генерализованная лимфаденопатия;
- гепатомегалия;
- спленомегалия.
Такой артрит бывает или с преобладанием внесуставных проявлений, или с активным суставным синдромом. Первый вариант, по словам Елены Жолобовой, самый сложный для диагностики. Для него характерны следующие симптомы:
- В предутренние и утренние часы лихорадка до 39-40℃, во второй половине дня она снижается или самостоятельно, или на фоне приема НПВС.
- При усилении лихорадки усиливается и сыпь на туловище. При снижении температуры она может ослабевать или вообще исчезать.
- Полисерозит – одновременное или близкое по времени последовательное воспаление нескольких серозных оболочек (плевра, перикард, брюшина), возникающее обычно в рамках генерализованного воспалительного процесса. Чаще проявляется как двусторонний плеврит, перикардит и перитонит. В последнее время, замечает профессор Жолобова, благодаря своевременной диагностике и раннему началу терапии врачи с данным симптомом встречаются реже.
- Суставный синдром может быть представлен только болями в суставах – артралгией или ограниченно преходящим артритом.
Системная форма с активным суставным синдромом сложности для диагностики не представляет. Она характеризуется субфебрильной или фебрильной лихорадкой, лимфаденопатией, прогрессирующим полиартритом, гепато- или спленомегалией, кардитом, полисерозитом (в раннем возрасте), умеренным лейкоцитозом, СОЭ - до 40 мм/час.
Диагноз исключения
При системной форме артрита с внесуставными проявлениями необходимо исключить:
- сепсис и другие инфекции,
- онкогематологию,
- диффузные болезни соединительной ткани (системные васкулиты, системную красную волчанку),
- воспалительные заболевания кишечника,
- аутовоспалительные заболевания.
Для этого проводятся следующие исследования:
- посевы биологических сред на флору с определением чувствительности к антибиотикам;
- ПЦР и серологические методы исследования для исключения инфекций;
- прокальцитониновый тест - выявление уровня прокальцитонина в крови для диагностики сепсиса, септических осложнений, тяжелых бактериальных инфекций и гнойно-воспалительных процессов;
- определение антител к ДНК, АНФ (антинуклеарному фактору) – для исключения диффузных болезней соединительной ткани;
- биопсия костного мозга – пока не исключены онкогематологические заболевания, нельзя назначать глюкокортикостероиды;
- КТ, МРТ грудной, брюшной полостей и головного мозга;
- колоноскопия;
- генетические анализы – для исключения аутовоспалительных заболеваний.
Олигоартикулярный артрит, казалось бы, не такой страшный, ведь поражены всего 1-2 сустава, тоже требует дополнительных исследований и наблюдения у офтальмолога. При такой форме артрита очень высок риск развития ревматоидного увеита, который может закончиться слепотой, предостерегает профессор Жолобова. Поражение глаз при данном варианте составляет 40% случаев. Потому очень важен контроль офтальмолога и анализы крови на антиген HLA-B27 – иммуногенетический маркер предрасположенности к анкилозирующему спондилиту, а также анализы на стрептолизин-О, антинуклеарный и ревматоидный факторы. Кроме того, проводится рентгенография плеосакрального сочленения.
Наблюдение офтальмолога требуется и при энтезитной форме ювенильного артрита, так как возможно развитие увеита.
При полиартикулярном варианте важно помнить, что ревматоидный фактор должен определяться дважды за три месяца и подтверждаться в двух анализах. Но можно однократно исследовать антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (АЦЦП). Это один из самых информативных лабораторных маркеров ревматоидного артрита.
Противоревматическая терапия
Многое зависит от варианта заболевания, возраста пациента, способа введения препарата и индивидуальной чувствительности к лекарствам. Цель терапии – вылечить или добиться неактивной стадии артрита. Начинают всегда с НПВС, глюкокортикоидов (ГКС) и противоревматических препаратов. При их неэффективности вводят генно-инженерные препараты и малые таргетные молекулы.
НПВС – это симптоматическое лечение во время обострения болезни. На течение заболевания они не влияют. При ремиссии их отменяют.
Сейчас не используют пероральные ГКС. Они быстро помогают, но есть риск развития необратимых тяжелых побочных эффектов, говорит профессор Жолобова. К ним относится остеопороз с компрессионным переломом. Потому гормоны назначаются при очень высокой активности, а пероральные формы - только при жизнеугрожающих состояниях. Увы, еще один побочный эффект такой терапии – цитокиновый шторм.
Базисные противоревматические препараты не дают немедленного эффекта, но зато показали долговременную эффективность. Их много, но лекарственным средством первой линии является метотрексат, иногда используется сульфасалазин. При неэффективности рекомендуется добавлять уже биологический препарат.
Среди генно-инженерных биологических препаратов и малых молекул применяются этанерцепт (с 2 лет), адалимумаб, абатацепт. При неэффективности такой терапии используют канакинумаб или голимумаб. За последние два года появились три новых препарата – секукинумаб (блокирует интерлейкин-17), анакинра (кинерет) – эффект тот же, но сам препарат дешевле и тофацитиниб – первый пероральный препарат среди своих «коллег», ингибитор янус-киназ. Он блокирует передачу сигнала от целого ряда провоспалительных цитокинов.
Биологическая терапия
Генно-инженерные препараты произвели настоящую революцию в детской ревматологии, считает Елена Жолобова. Благодаря им дети ведут абсолютно нормальный образ жизни, занимаются спортом, танцами. Но у 30-40% цель все-таки не достигается, и заболевание остается активным. Увы, при переключении на другой генно-инженерный препарат обнаруживается эффект «ускользания».
К тому же до недавнего времени все такие препараты были подкожными или внутривенными, что обуславливало сложности с их хранением, введением и транспортировкой. Родителей и пациентов подросткового возраста приходилось обучать введению подобных лекарств. Малыши еще и испытывали страх перед инъекциями и болью, что усложняло задачу. И вот появился первый таблетированный пероральный препарат – тофацитиниб. Он блокирует передачу сигналов от интерлейкинов 2, 4, 7, 15, 21 и разрешен детям весом не меньше 40 кг. Никаких уколов и связанной с ними боли – это сразу повышает приверженность лечению. Показания для лечения тофацитинибом – ревматоидный, псориатический артриты и псориаз.