Если ребенок жалуется на боль в горле, простуда – первое, о чем подумает мама. Но у ОРВИ как минимум 16 различных вирусных возбудителей. А есть еще и бактериальные. Симптомами тонзиллофарингита могут проявляться даже такие редкие заболевания, как сибирская язва. Ведь входными воротами инфекции во многих случаях становится именно горло.
Больное горло лечат и педиатры, и оториноларингологи, и даже инфекционисты. Перед ними стоит задача найти и обезвредить виновника неприятностей. Но за болью в горле могут скрываться аллергия, и тогда придется сдавать сложные анализы и посещать аллерголога, или гастроэзофагиальный рефлюкс. В последнем случае необходима гастроскопия. Так что врачам в некоторых случаях приходится решать задачу со многими неизвестными, а маленьким пациентам – посещать нескольких узких специалистов.
Ищем возбудителя
По статистике, на боль в горле жалуются 15% пациентов с ОРВИ. На самом деле их больше, уверена врач-педиатр, доцент кафедры госпитальной педиатрии РНИМУ имени Н.И. Пирогова, старший научный сотрудник клинического отдела инфекционной патологии ЦНИИ эпидемиологии, доктор медицинских наук Елена Мелехина. Статистика не учитывает ковид. Патология ротоглотки и боль в горле – удел 60% заболевших новой коронавирусной инфекцией.
Если у маленького пациента воспалительные изменения миндалин, надо определить, вирус это или бактерия. Вирус может быть респираторным или герпес-вирусом. И при бактериальном тонзиллите, и при вирусном, температура тела может оказаться выше 38℃, обязательно будет налет на миндалинах. Правда, при бактериальном тонзиллите кашель бывает всего в 10% случаев. Поэтому, когда катарального синдрома нет, можно с большой долей уверенности говорить о бактериальной инфекции. Если же ребенок кашляет, следует призвать на помощь другие методы диагностики.
Они делятся на прямые и непрямые, информирует Елена Мелехина. Прямые применяются через 48 часов от начала заболевания. Это ПЦР-диагностика, экспресс-метод и при подозрении на бактериальную инфекцию – бактериальный посев, который определит не только возбудителя, но и его чувствительность к антибиотикам. При подозрении на грибковую инфекцию проводят ПЦР и применяют микробиологический метод, который дает результат через 7 дней.
Очень часто выявляют и респираторные, и герпес-вирусы. В 96% случаев в области миндалин на первый план выходят вирусы герпеса 6 и 7 типов. Тест-системы для их определения уже разработаны. Из респираторных вирусов, как правило, определяются бока-вирусы.
Из непрямых методов диагностики используют: РПГА (реакция пассивной гемагглютинации), ИФА (иммуноферментный анализ) и определение АСЛ-О (антистрептолизин О). При помощи последнего метода находят антитела к стрептолизину O - одному из токсинов, продуцируемых бета-гемолитическим стрептококком группы А. К таким способам диагностики прибегают в спорных случаях, когда результаты прямых тестов не позволяют однозначно их интерпретировать.
В 2016 году треть всех тонзиллофарингитов была сочетанной этиологии в самых разных вариантах. Сочетались как вирусы, так и вирусы с бактериями, герпес-вирусы и микоплазменная инфекция. Как отмечает Елена Мелехина, сейчас стало больше бактериальных тонзиллофарингитов. В таком случае инфекция может стать хронической. Процесс начинается еще в детстве.
Очень вредный стрептококк
Возбудителем бактериального тонзиллофарингита в подавляющем большинстве случаев является бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Он очень устойчив к физическим и химическим внешним факторам. Единственным природным резервуаром для него являются небные миндалины. Врачи уже заметили, что, как только схлынула волна заражения ковидом, поражений БГСА стало больше. Да и сам стрептококк изменился, констатирует ВОЗ. У него возникла мутация в одном из факторов патогенности – Н-протеине. Но пока риск для населения низок. К тому же даже мутировавший БГСА остается чувствительным к бета-лактамным антибиотикам.
Чем же опасен БГСА? Своими токсинами, которые обладают тремя факторами:
- Токсическим, который патологически воздействует на разные системы организма. Воздействие проявляется высокой температурой тела и общей интоксикацией.
- Септическим. Сначала в структуре небных миндалин возникает локальная воспалительная реакция. Затем микроорганизмы проникают в ткани органов-соседей и через кровоток распространяются по всему организму.
- Аллергическим. Организм сенсибилизируется к БГСА и антигенам разрушенных тканей. Это может привести к развитию гломерулонефрита и миокардита.
Клинический случай
В качестве примера такой генерализованной инфекции Елена Мелехина привела случай из своей врачебной практики. За консультацией обратились родители 6-летнего мальчика. До 4 лет ребенок болел ОРВИ до 4 раз в год, после 4 лет у него начались рецидивирующие риносинуситы, из-за чего ему провели аденоэктомию и тонзиллотомию – удалили аденоиды и небные миндалины. С сентября 2021 года мальчик болел ОРВИ уже раз в месяц. В течение 2 лет у него отмечалась субфебрильная температура.
За 4 месяца ему провели три курса антибиотикотерапии. Без антибиотиков у него на миндалинах длительно держался белый налет. Мальчик также консультировался у иммунолога, получал бактериофаги, бронхомунал, ликопид и цефиксим.
В анамнезе, по словам доктора Мелехиной, прослеживается также линия неверифицированной пищевой аллергии. У бабушки пациента диагноз «атопический дерматит». При осмотре выяснилось, что мальчик сплошь покрыт высыпаниями, у него лимфоаденопатия. И при этом не было ни одного назначения бактериального посева. Стоило назначить этот анализ, выявилась активная инфекция 6-го герпес-вируса. Поставлен диагноз «хронический тонзиллит».
Давайте лечиться
В качестве консервативного лечения тонзиллита предлагаются системная антибиотикотерапия, местное лечение и физиотерапия. Антибиотики применяются, если подтверждена БГСА-инфекция. Предпочтение отдается макролидам.
В качестве местного лечения применяется промывание лакун небных миндалин, полоскания, ингаляции, таблетки и пастилки для рассасывания, чтобы санировать небные миндалины.
Еще один вариант решения проблемы – хирургическое лечение. Елена Мелехина призывает врачей к осторожности. Она не против хирургии, но важны показания к удалению аденоидов и миндалин. Она снова вспоминает анамнез 6-летнего мальчика. После удаления миндалин ОРВИ стали посещать его ежемесячно. Доктор приводит результаты исследования датских ученых. Они суммировали исходы адено- и тонзиллоэктомии у детей, у которых показаниями к удалению стали частые ОРВИ. За 30 лет наблюдений ученые увидели только увеличение случаев ХОБЛ и ОРВИ по сравнению с контрольной группой детей, которым такие манипуляции не проводились. Так что хирургический метод лечения не всегда оправдан.