Здоровые дети кашляют 10-11 раз в день. Так что ничего опасного в таком явлении нет. Если, конечно, кашель не сохраняется дольше 3-4 недель. Здесь надо брать ребенка в охапку и бежать к врачу. Последствия, если вовремя не избавиться от данного симптома, могут быть очень серьезными.
Как правило, затяжным кашлем сопровождаются такие заболевания, как муковисцидоз, первичные иммунодефициты, первичная цилиарная дискинезия, повторная и хроническая аспирация. Причиной может быть и инородное тело в дыхательных путях. И прежде всего врач стремится исключить именно перечисленные недуги. Затяжной бактериальный бронхит известен гораздо меньше. Им обычно болеют дети младше пяти лет. Но он может развиться и в возрасте 5-10 лет.
Шумное дыхание
Главным симптомом затяжного бактериального бронхита является длительный продуктивный влажный кашель при отсутствии признаков других заболеваний. Ребенок кашляет утром, при перемене положения тела, физической нагрузке. Редко при аускультации выявляются грубые сухие (проводные) или влажные хрипы на вдохе и выдохе. При этом дышит малыш с «присвистом». Это может навести на мысль о бронхиальной астме. Но влажные хрипы и результаты исследования функции внешнего дыхания, показатели которой будут в норме, должны заставить врача продолжить диагностический поиск. Кстати, и на рентгенограмме у 30% детей выраженных изменений не будет.
При чем тут биопленки?
Предварительный диагноз «затяжной бактериальный бронхит» так или иначе в анамнезе появится. Это заболевание связано с образованием бактериальных пленок. Они появляются, когда целый конгломерат микроорганизмов, находящихся на какой-либо поверхности, плотно к ней прикрепляется. В самом деле, почему бы патогенам, образно говоря, не взяться «за руки», чтоб не пропасть поодиночке?
Подобные биопленки оказываются очень живучими. Антибиотики практически не проникают внутрь, а значит, не достигают глубоких слоев. И в легких сохраняется постоянный очаг инфекции, что со временем приводит к ее хронизации. Прикрепление микробов к слизистой бронхов становится возможным, когда нарушается мукоцилиарный клиренс. Этот механизм защищает слизистую оболочку органов дыхания от внешних воздействий, в том числе и от инфекции.
Факторы риска
Нарушению мукоцилиарного клиренса и образованию биопленок у детей способствуют:
- Частые повторные вирусные бронхиты – приводят к повреждению респираторного эпителия, задерживая его восстановление.
- Слабость хряща трахей и их сужение – 20% случаев.
- Врожденная незрелость эластических структур.
- Иммунодефицитные состояния.
- Пассивное курение – курящие члены семьи оказались у 31% детей с затяжным бактериальным бронхитом.
- Нерациональная антибиотикотерапия – уничтожает нормальную флору дыхательных путей и увеличивает шанс на выживание патогенов.
Ставим диагноз
Если это первый эпизод болезни, достаточно будет сбора анамнеза и физикальных методов обследования, например, прослушивания грудной клетки фонендоскопом. Заподозрив затяжной бактериальный бронхит, доктор назначит на 2-4 недели антибактериальную терапию амоксициллином/клавунатом. Если она окажется эффективной – с инфекцией покончено, диагноз правильный.
«При первом эпизоде не рекомендовано назначение общего анализа крови и рутинное применение инструментальных методов исследования», - говорит врач-педиатр, доцент кафедры педиатрии имени академика Г.Н. Сперанского РМАНПО, кандидат медицинских наук Нарине Сугян.
Если терапия оказалась неэффективной, кашель не исчез, назначаются дополнительные исследования. Нарине Сугян перечисляет:
- общий развернутый анализ крови – для оценки воспалительной реакции;
- микробиологическое исследование мокроты или трахеального аспирата, или жидкости бронхоальвеолярного лаважа – для идентификации патогенов и определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам;
- исследование функции внешнего дыхания методом спирометрии – для подтверждения или исключения других причин влажного кашля;
- рентгенография органов грудной клетки;
- КТ органов грудной полости или трахеобронхоскопия – для оценки структурных изменений в легких.
Инфекция нижних дыхательных путей считается подтвержденной, если в бронхоальвеолярном лаваже обнаружены респираторные патогены в количестве 104 КОЕ/мл. При этом ПЦР или серологические тесты на микоплазму и хламидии должны быть отрицательными. Кроме того, следует также исключить коклюш, оценить симптомы и признаки, соответствующие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Рецидивирующим затяжной бактериальный бронхит будет считаться при трех эпизодах за год.
Они во всем виноваты
Какие же патогены обнаруживают в бронхоальвеолярном лаваже при затяжном бактериальном бронхите? Нарине Сугян сообщает, что ими могут быть как бактерии, так и вирусы. Чаще всего в 47-81% случаев, по данным разных исследований, виновницей неприятностей оказывается гемофильная палочка. Причем бактериальная нагрузка в таком случае очень высока – не менее 105 КОЕ/мл. В 24-39% случаев обнаруживают стрептококки и в 19-43% - моракселлу катаралис.
Из вирусов в бронхоальвеолярном лаваже находили: респираторно-синцитиальный, вирусы гриппа человека А и В, вирус парагриппа человека, коронавирусы, бокавирус, полиомавирусы, аденовирус рода С (генотипы 1 и 2).