Если о клещевом энцефалите с наступлением весны нам напоминают чуть ли не на каждом углу, то о клещевом риккетсиозе информации не так много. Но заболевание это серьезное, чревато тяжелыми осложнениями, да и шансов быть укушенным зараженным риккетсиями клещом с каждым годом, учитывая, что летом многие едут в Крым, на Алтай или в экзотические места вроде Дальнего Востока или Сибири, становится все больше. Потому о первых признаках инфицирования и способах диагностики и лечения не помешает знать даже тем, кто далек от медицины.
Микроскопическая и очень опасная
Риккетсии относятся к самым мелким бактериям: их длина, около 1-2 мкм, не превышает размер крупных вирусов. Патогены эти исключительно внутриклеточные и размножаются только в клетках живых организмов, причем некоторые представители способны размножаться не только в цитоплазме, но и в ядре клетки, в которую они проникли.
Передается инфекция через укус зараженного риккетсиями паразита – вши, блохи или клеща. Патогенные для человека виды риккетсий входят в группу сыпного тифа (переносчики вши и блохи) и в группу клещевых пятнистых лихорадок (переносчики – клещи). Из 36 видов бактерий, входящих в группу пятнистых лихорадок, жизни человека угрожают только 16. На территории России распространены пока только семь из них. Но опасности это не умаляет. Ведь передавать патоген могут не только взрослые клещи, но и личинки, и нимфы, а зараженность некоторых видов иксодовых клещей риккетсиями может достигать 70-80%.
До недавнего времени официально в России были зарегистрированы два типа клещевых риккетсиозов – в Астраханской и прилежащих к ней областях – астраханская пятнистая лихорадка, за Уралом, в Сибири, на Алтае и Дальнем Востоке, – сибирский клещевой тиф. Но, по последним сведениям, недавно в Крыму были обнаружены клещи, зараженные возбудителями марсельской лихорадки.
Внимание - на первичный аффект
В месте внедрения клеща сначала появляется пятно, чуть позже – папула с четкими контурами, которую врачи называют первичным аффектом. И если на коже появилось нечто подобное – бегом к врачу. Ведь если укус клеща большинство заболевших практически не чувствуют, то, как выясняется после вопросов врача, за несколько дней до появления первых симптомов они замечают пятно или небольшой гнойничок. Это говорит о том, что инкубационный период начался. Он может длиться до 25 дней, но обычно не превышает 10-14 суток.
«Образование первичного аффекта не сопровождается ощущением дискомфорта, - рассказывает врач-инфекционист, ассистент кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии РУДН Карл Емероле. – Затем эритема увеличивается в размерах, и у пациента возникают симптомы интоксикации – слабость, головокружение». В первый же день температура тела повышается до максимума, как правило, до 40℃ и держится на этом уровне, сбить ее не удается. Это особенность риккетсиоза. В этот период можно наблюдать явления конъюнктивита и склерита.
У каждого пятого пациента с первичным аффектом увеличиваются в размерах лимфоузлы, обнаруживается регионарный лимфаденит. На слизистой оболочке ротовой полости и верхнего неба появляется сыпь – несколько багрово-красных точечных пятнышек. Обычно это происходит на 2-4-й день болезни, но бывает, что и на 7-й. Болезнь переходит в стадию разгара.
На фоне высокой температуры у некоторых больных нарушается сознание: возможен бред, сопровождающийся галлюцинациями устрашающего характера, предупреждает Карл Емероле. Сыпь распространяется на туловище, нижние конечности, ладони. И вот тут-то пациента и госпитализируют. «До появления сыпи даже на фоне появления первичного аффекта и симптомов интоксикации люди лечатся амбулаторно, участковые врачи обращают внимание только на гриппоподобный симптом», - замечает Доктор Емероле. На этом этапе у 5% пациентов может проявиться нерезко выраженный менингиальный синдром, увеличиваются печень и селезенка.
Диагностируем риккетсиоз
Как показывает клиническая практика, диагноз «клещевой риккетсиоз» в подавляющем большинстве случаев ставится лишь в стационаре. Карл Емероле настоятельно рекомендует не только записывать в медицинскую карту, но и учитывать при назначении лечения эпиданамнез – какие регионы посещал пациент во время предположительного инкубационного периода, его поездки на дачу, прогулки в лесу и даже в городских скверах, а также время года (период с апреля по октябрь совпадает с активностью клещей). Следует также принять во внимание, что человек не чувствует укуса клеща ив большинстве случаев не видит само насекомое. Насторожить должна и клиническая картина: высокая лихорадка, головная боль, склерит, конъюнктивит, катаральные изменения в зеве, первичный аффект, регионарный лимфаденит, обильная полиморфная не сливающаяся сыпь, которая появляется на 2-4-й день болезни. Уже по этим признакам больного надо госпитализировать, не дожидаясь, пока сыпь распространится по телу.
Так как инфекция передается только трансмиссивным путем (через укус клеща), больные клещевым риккетсиозом эпидемиологической опасности для окружающих не представляют. Иными словами, для окружающих они не заразны, передать другим людям инфекцию они не могут.
Для подтверждения диагноза рекомендованы три вида тестов:
- реакция связывания комплемента,
- реакция непрямой иммунофлюоресценции,
- иммуноферментный анализ.
При проведении серологической диагностики следует учесть, что антитела определяются не раньше 7-го дня болезни. «При наличии первичного аффекта рекомендуется проводить исследование смыва с него или взятого из него биоптата на наличие ДНК риккетсий методом ПЦР, - замечает директор Департамента молекулярно-генетических исследований АЛ «ЛабКвест» Ольга Шипулина. – Если нет первичного аффекта, на наличие риккетсий методом ПЦР исследуется лейкоцитарная фракция крови, взятой не позднее 5-го дня от начала заболевания (в разгар сыпи)». При этом, по ее словам, ДНК риккетсий в крови обнаруживается с точностью от 5 до 70%, в биоптате первичного аффекта – с точностью 100%, в смыве с первичного аффекта – с точностью 90-100%.
Так как инфекция передается только трансмиссивным путем, больные клещевым риккетсиозом эпидемиологической опасности для окружающих не представляют
Лечение и выздоровление
Клещевой риккетсиоз лечится с помощью антибиотиков тетрациклиновой группы, предпочтительно – доксициклином. Продолжительность лечения определяется тяжестью заболевания и возрастом пациента. «Как только начинаем правильно лечить антибиотиками тетрациклинового ряда, симптоматика угасает», - подытоживает Карл Емероле.
В подтверждение он приводит случай из своей практики. В московский стационар был госпитализирован больной с предварительным диагнозом «внебольничная двусторонняя пневмония и токсикодермия». На амбулаторном этапе никто не обратил внимание на первичный аффект – внизу живота была видна корочка диаметром примерно 10 мм, а на коже туловища, конечностей и шеи – обильная яркая пятнисто-папулезная сыпь.
До госпитализации пациент при появлении первых симптомов заболевания самостоятельно решил принимать кагоцел и большие количества жаропонижающих препаратов. Это не помогло, и он обратился к участковому врачу по месту жительства в Москве. Выяснилось, что он был в командировке в Сибири и на Урале, а за четыре дня до начала болезни заметил ниже пупка небольшой гнойничок. Его госпитализировали уже с пневмонией и лечили левофлоксацином и цефтриаксоном. Несмотря на лечение интоксикация и головная боль сохранялись. Учитывая все обстоятельства, в стационаре кровь дополнительно исследовали на клещевую инфекцию и рекомендовали прием доксициклина. Диагноз соответственно изменили на «клещевой риккетсиоз».
И только на фоне приема этого антибиотика состояние стало улучшаться, температура тела снизилась, угасла сыпь, рентгенологически разрешилась пневмония в легких. Пациент был выписан под наблюдение врача-терапевта и инфекциониста по месту жительства.
Серьезные осложнения
Поздно продиагностированный клещевой риккетсиоз чреват серьезными осложнениями. Это могут быть:
- при поражении сосудов – тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии, тромбофлебит, разрывы сосудов головного мозга, поражение ядер черепно-мозговых нервов, кишечное кровотечение, миокардит, инфекционный токсический шок, серозный менингит (воспаление мягкой мозговой оболочки);
- при присоединении вторичной бактериальной инфекции – вторичная пневмония, отит, паротит, абсцессы, фурункулез, пиелоцистит, стоматит, флегмоны подкожной клетчатки.