Электроэнцефалография (ЭЭГ) – это высокоинформативный метод диагностики, при котором электрическая активность мозга исследуется путем размещения электродов в определенных зонах на поверхности головы. ЭЭГ позволяет специалисту увидеть признаки различных нарушений работы головного мозга и оценить их характер.
С самого начала этот метод считался интересным, многообещающим, таким остается и по сей день. В 30-х годах прошлого века ЭЭГ представляла собой огромный самописец с выходящей из него «простыней» – бумажной лентой, кипы которой затем надо была просматривать. Развитие научно-технического прогресса привело к автоматизации метода, результаты исследования теперь выводятся на монитор компьютера. Прежние же самописцы ушли в прошлое, теперь их можно найти разве что в музее.
Компьютерная ЭЭГ несет, кажется, сплошные плюсы: данные можно хранить, сравнивать, передавать другим специалистам, и не надо ничего распечатывать и куда-то нести. Развитие же телемедицины сделало электроэнцефалографию доступной для любых регионов, даже тех, где нет врачей с соответствующей специализацией.
Линейка возможностей
Возможности компьютерной ЭЭГ расширились настолько, что врачи часто путаются, не понимают их, говорит кандидат медицинских наук, руководитель медицинского и учебного центра практических навыков «Нейромед» (г. Москва) Тамила Бородулина. Существует несколько методов данного исследования:
- Рутинная ЭЭГ – распространенный, простой и наиболее доступный метод, с которого рекомендуется начинать. Среднее рекомендованное время – 10-40 минут, обычно занимает 20-30 минут.
- Пролонгированная ЭЭГ – применяется, если требуется «поймать» что-то, что не рассчитывают увидеть за 20-30 минут. Продолжительность – 1-2 часа.
- Амбулаторная ЭЭГ – позволяет оценить функциональное состояние головного мозга и выявить патологические изменения, в том числе эпилептиформные, в привычных для пациента условиях. Записывать данные можно не день и не два, и не только в стационаре, но и в домашних условиях. Применяется, когда нужно обнаружить редкую патологию, которая происходит раз в 2-4 дня.
- Видео-ЭЭГ мониторинг – не просто запись с ЭЭГ под камерой, когда пишутся по отдельности энцефалография и видеокартинка, а молниеносная синхронизация данных о состоянии пациента. Продолжительность может быть любой – от 30 минут до нескольких дней. Эта более дорогостоящая технология позволяет визуализировать пароксизмальные события с последующим ЭЭГ анализом в дифференциальной диагностике эпилептических приступов и неэпилептических событий.
- Видео-ЭЭГ мониторинг + полисомнография – еще сильнее расширяет возможности диагностов. Речь идет о ночной записи, позволяющей зафиксировать и оценить, что происходит с пациентом во время сна в плане соматики, артериального давления, ССЗ или поведенческого нарушения.
Игры с фильтрами
Казалось бы, такое расширение диагностической линейки можно только приветствовать. Парадокс, однако, в том, что новые возможности способны … ухудшить ситуацию. Поэтому Тамила Бородулина призывает коллег проявлять осторожность при работе с компьютерной обработкой данных, где специалистов поджидают проблемы.
«Например, фильтрация. Мы можем отфильтровать получаемый сигнал, сделать его красивым. Но есть стандарты фильтров, на которых мы должны просматривать ЭЭГ – частота 0,5-70 Гц. Все остальное – искусственное изменение сигнала. Да, благодаря ему можно подправить некрасивую «грязючку», которая портит картинку. Но даже начинающий специалист функциональной диагностики сразу видит, что это миограмма, миографический артефакт, который часто можно видеть у пациента с головной болью напряжения, и ни в коей мере не диагностический критерий. Данное явление может возникнуть из-за неудобного положения пациента (неудобное кресло или поза, сжатые зубы). Невооруженным глазом видно, что это не очаг, не спайк-волна, а «грязь», возникшая из-за того, что пациент сжал зубы или сильно зажмурил глаза (особенно это касается детей, которые закрывают глазки всем личиком)», – рассказывает она.
По словам доктора Бородулиной, даже на отфильтрованном фрагменте, из которого «грязь» ушла, опытный в области ЭЭГ функционалист «опознает» артефакт. «Но шанс, что данное явление примут за какие-то очаговые изменения, спайк-волны, очень велик. Если до фильтрации сомнений не было, то после нее они возрастают. То есть наш плюс резко уходит в минус», - предупреждает эксперт.
А что дальше? Обычно назначаются дополнительные методы исследования, например МРТ. Специалист посетовала: «Если это ребенок, МРТ придется делать под седацией. И финансово, и психологически, и для здоровья это на пользу не пойдет. А всего-навсего дело в том, что врач, к сожалению, может даже не понимать общую картину. Хуже всего, что есть оборудование, которое подразумевает большую фильтрацию, хотя игры с фильтрами приводят к диагностическим проблемам».
То же касается и поиска эпилептиформной активности. Несмотря на наличие интересных разработок, которые повышают вероятность правильно определить диагноз, стопроцентный результат не гарантирован. «Если мы будем рассчитывать только на программы, не понимая ни сути происхождения сигнала, ни нейробиологической его основы, и слепо доверяться возможностям автоматизации, неизбежны диагностические ошибки, которые будут запускать ряд неблагоприятных назначений, диагнозов и другие проблемы. Уж лучше тогда не применять эти методы, остаться на врачебном анализе, врачебном мышлении».
Более того, эксперт считает, что кнопку автоматического анализа в ЭЭГ, возможно, следовало бы вовсе запретить: «Нам приносят огромное количество энцефалограмм, и мы видим описание, которое полностью сформировано автоматом. Конечно, это не возбраняется, но потом-то надо подкорректировать: глупости, которые там встречаются, просто вопиющие. Такое происходит, потому что автоматический анализ неправильно распознал артефакты и внес их в обработку».
Если рассчитывать только на программы, не понимая ни сути происхождения сигнала, ни нейробиологической его основы, и слепо доверяться возможностям автоматизации, неизбежны диагностические ошибки, которые будут запускать ряд неблагоприятных назначений, диагнозов и другие проблемы
Опираться на врачебное мышление
Автоматическая диагностика совершенствуется и когда-то станет более точной и надежной. Сегодня же результаты расшифровки ЭЭГ нередко трактуются неоднозначно. Тамила Бородулина досадует, что часто специалисты ставят свою подпись, не понимая результатов исследования. И признает, что данная проблема намного глубже: большая загруженность функционалистов не позволяет им выполнять служебные обязанности тщательнее. «В больнице работает один врач функциональной диагностики, в день он должен отработать 50 ЭКГ плюс все записать по ЭЭГ и расшифровать. Не выдерживает мозг, никаких сил на это не хватает. Конечно, рука тянется к автоматическому анализу. Но мы пока не дошли до такого прогресса, который бы мог нам позволить полностью ему довериться».
Известна цитата, появившаяся в 2011 году в Niedermeytr & Schomer: «Визуальное чтение является основным в клинической ЭЭГ. Несмотря на то, что сейчас созданы и популярны программы для компьютерной обработки данных ЭЭГ, визуальный анализ по-прежнему является незаменимым в клинической практике. ЭЭГ оказывается слишком сложной для автоматизации, а ее интерпретация требует наличия такого замечательного компьютера, который находится между ушами – грамотный и опытный головной мозг».
Как утверждает Тамила Бородулина, к 2022 году ничего не изменилось, эта мысль по-прежнему актуальна: «Слишком сильно мы доверяем технологиям. Давайте держать свое врачебное мышление на первом плане. Я не призываю отказаться от компьютерного анализа. Надо все делать с умом. Такой анализ очень многое дает, если умеешь этим пользоваться и знаешь, что хочешь получить. Надо опираться в первую очередь на врачебное мышление. Поэтому, коллеги, давайте учиться», – призывает она.