Пациенты с синдромом раздраженного кишечника составляют примерно треть подопечных врача общей практики, при этом на прием к гастроэнтерологу попадает всего 1% подобных больных. Возможно, так получается потому, что данный синдром достаточно хорошо изучен. Но лучше все-таки довериться узкому специалисту, ведь под маской СРК могут скрываться куда более серьезные заболевания.
Под синдромом раздраженного кишечника (СРК) понимают рецидивирующую абдоминальную боль, которую человек испытывал за последние три месяца минимум один раз в неделю. При этом боль должна быть связана с двумя и более симптомами (например, с изменением частоты и формы стула), которые развились не ранее полугода назад.
Как он развивается
Важную роль в развитии синдрома раздраженного кишечника играет стресс. На фоне постоянной тревожности из-за аномального, сверхбдительного функционирования центральной нервной системы формируется висцеральная гиперчувствительность. Затем происходит сенсибилизация рецепторов слизистой оболочки толстой кишки. И вот уже пациент жалуется на нестерпимую боль.
Влияет на развитие синдрома и генетическая предрасположенность, но она не сможет реализоваться без изменения кишечной микробиоты или в результате негативного воздействия внешней среды, или после перенесенной инфекции. С последним сценарием связано около 9% случаев СРК. Особенно заметным это стало во время пандемии COVID-19, когда врачи констатировали прирост постинфекционного СРК.
Что до микробиоты, то у пациентов с СРК было выявлено ее отличие от микробиоты здоровых людей и тех, у кого диагностировали другие заболевания. В частности, у больных СРК обнаружили заметное снижение числа бифидобактерий.
По словам врача-гастроэнтеролога, профессора кафедры гастроэнтерологии ЦГМА УД Президента РФ, доктора медицинских наук Марии Ардатской, изменение микробиоты приводит к повышенной проницаемости, которая становится причиной воспаления и образования провоспалительных цитокинов, влияющих на интенсивность боли в животе и снижение порога болевой чувствительности.
«Благодаря своим метаболитам и нейротрансмиттерам микробиота напрямую завязана на центральную ось взаимодействия кишечника и мозга и влияет на увеличение физиологических реакций, вызванных стрессом, - замечает она. – Повышенная проницаемость кишечника может приводить к его воспалению, характеризующемуся образованием иммунных клеток и/или провоспалительных цитокинов. Степень проницаемости влияет на интенсивность боли в животе. Пациенты с СРК испытывают гораздо более сильные боли, чем здоровые люди во время относительно нормальных эпизодов вздутия живота, метеоризма или расстройства кишечника. Благодаря своим метаболитам кишечная микробиота также активно влияет на моторную функцию кишечника».
Особая симптоматика
СРК узнают по главному симптому – боли в животе, связанной с нарушением кишечной привычки. «В этом основное отличие СРК от других функциональных нарушений кишечника, при которых пациент испытывает дискомфорт, вздутие, растяжение или другие неприятные ощущения. Причина боли – нарушение моторики, спазм и изменение восприятия боли, по-другому – висцеральная гиперчувствительность», - информирует профессор Ардатская.
При этом могут быть и другие симптомы, которые не влияют на постановку диагноза:
- патологическая частота стула (менее трех раз в неделю или чаще трех раз в день);
- патологическая форма стула (комковатый, твердый или водянистый, жидкий);
- натуживание при дефекации;
- императивный позыв или чувство неполного опорожнения;
- выделение слизи;
- вздутие;
- растяжение.
Необходимо обращать внимание на следующие симптомы тревоги:
- уменьшение массы тела;
- пожилой возраст;
- ночная симптоматика;
- рак толстой кишки, целиакия, воспалительные заболевания кишечника у родственников.
В зависимости от характера нарушения стула выделяют СРК с запором, СРК с диареей, смешанный и неклассифицируемый тип.
Ставим диагноз
Диагноз СРК, как и диагноз любых функциональных расстройств, является диагнозом исключения. Потому так важно подробно опросить пациента. Затем доктор назначает лабораторные исследования:
- общий клинический анализ крови;
- исследование кала на скрытую кровь и определение стеатокрита (свободного жира);
- биохимический анализ крови.
В пользу СРК трактуются:
- сниженный уровень гемоглобина,
- повышенная СОЭ,
- лейкоцитоз,
- наличие в кале скрытой крови,
- изменения в биохимическом анализе крови,
- стеаторея (повышенное содержание жира в кале),
- полифекалия.
«Но точность диагноза, поставленного только на основании опроса и лабораторных показателей, составляет 45-74%, - сообщает врач-гастроэнтеролог, доцент кафедры гастроэнтерологии ЦГМА УД Президент РФ, доктор медицинских наук Леонид Масловский. – Для исключения органической патологии необходима инструментальная диагностика – УЗИ, рентген, эндоскопия. Но начинаем мы всегда с рутинных анализов крови, мочи и кала». Кроме того, Леонид Масловский предлагает учитывать, что СРК-подобная симптоматика может быть у довольно большого количества заболеваний. Среди них – язвенный колит в стадии ремиссии, целиакия, эндометриоз и даже рак яичников. Так что кроме лабораторных тестов врач в зависимости от жалоб пациента и результатов лабораторной диагностики может рекомендовать анализ крови на С-реактивный белок и гормоны щитовидной железы, исследование на фекальный кальпротектин, а также биопсию тонкого кишечника. При наличии симптомов тревоги необходима колоноскопия, а в ряде случаев, если пациент младше 45 лет, - сигмоскопия. Колоноскопия показана при сохранении диареи на фоне терапии, при подозрении на микроскопический колит она проводится с взятием образцов тканей из разных отделов толстой кишки.
У пациентов с СРК гораздо более серьезные и сильные боли, чем у здоровых людей во время относительно нормальных эпизодов вздутия живота, метеоризма и расстройства кишечника
Комплексное лечение
Для ликвидации кишечной проницаемости Леонид Масловский рекомендует ребамипид, а для купирования боли – спазмолитики с пролонгированным действием и высоким профилем безопасности – симетикон, гиосцина бутилбромид, мебеверин, пинаверия бромид, тримебутин и триган Д. Если нет эффекта, назначаются трициклические антидепрессанты (амитриптилин, дезипрамин).
Для лечения запора в качестве базовой терапии применяются объемформирующие агенты и пищевые волокна (псиллиум), а также осмотические слабительные (макрогол).
Для лечения диареи используются диоктаэдрический смектит, эпизодически – лоперамид, для коррекции синдрома избыточного бактериального роста – рифаксимин альфа. Для регулирования пищеварения можно порекомендовать растительный препарат тамиз.
«Существует несколько подходов к лечению, - информирует Леонид Масловский. – Кто-то практикует одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов, кто-то предпочитает фиксированные комбинации. Второе помогает избежать полипрагмазии, чреватой множеством неприятных побочных эффектов. Потому сегодня все чаще рекомендуется назначать или фиксированные комбинации препаратов, или препараты плейотропного действия, то есть имеющие сразу несколько разнонаправленных эффектов. Таковыми являются ребамипид, рабепразол. При мультитаргетной терапии также используются растительные препараты иберогаст и тамиз».
Восстановлению нормального состава кишечной микрофлоры и слизистого барьера помогают пробиотики. Чаще всего используются лакто- и бифидобактерии.
Как выбрать пробиотики?
Пробиотиками называются живые микроорганизмы, которые при введении в определенных количествах оказывают положительное влияние на микрофлору кишечника. На упаковке препарата обязательно должен быть указан пробиотический штамм. Кроме того, подчеркивает профессор Ардатская, штаммовый состав пробиотического лекарственного средства должен соответствовать задачам восстановления нормальной иерархической структуры доминирования видов. Препарат также должен синтезировать антимикробные вещества, активные антипатогенные микроорганизмы, иметь доказанную безопасность и содержать в капсуле или таблетке не менее 109 бактериальных клеток. Он обязан быть стабильным и иметь клинически доказанную пользу для здоровья.
Из более 700 пробиотиков, зарегистрированных на российском рынке, клинически доказанную эффективность имеют лишь 30 препаратов.