Пандемия новой коронавирусной инфекции заставила врачей одновременно решать множество проблем. Среди них – как избавить пациентов от «шлейфа», который оставляет после себя вирус. После «знакомства» с SARS-CoV-2 вразнос может пойти любой орган или система организма. Ученые и практикующие врачи пока далеки от окончательных выводов, но готовы поделиться некоторыми наблюдениями.
Впервые описание симптомов и классификация COVID-19 были опубликованы 30 октября 2020 года:
- острый ковид – жалобы и симптомы болезни продолжительностью до 4 недель;
- продолжающийся симптоматический ковид – жалобы и симптомы от 4 до 12 недель;
- постковидный синдром – развивается после ковида, жалобы и симптомы длятся более 12 недель и не являются результатом другого диагноза.
По словам ведущего научного сотрудника клинического отдела инфекционной патологии ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, доктора медицинских наук, профессора Веры Макашовой, постковидный синдром проявляется, по разным данным, у 10-92% пациентов с ковидом. Обычно страдальцы сообщают об 1-3 симптомах. В среднем же у постковида насчитывается 14 стойких симптомов, которые сохраняются от 3 до 18 месяцев. Причем они могут быть как постоянными, так и колебаться: то исчезать, то вновь появляться и заменяться другими признаками.
Знакомьтесь: постковид
Явление, именуемое сейчас постковидом или постковидным синдромом, не ново. Это, как говорит заместитель директора по клинической работе ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, доктор медицинских наук, профессор РАН Антонина Плоскирева, хорошо забытое старое. Подобное клинические проявления реконвалесценции (выздоровления) характерны для любой инфекции. Лучше всего изучен «шлейф», который оставляют после себя вирусы гриппа. Как оказалось, его последствия во многом пересекаются с постковидным синдромом и не зависят от последовательности появления симптомов основного заболевания.
Обычно он появляется у людей в возрасте от 30 до 60 лет. При этом больше всего таких пациентов в возрастной группе от 46 до 60 лет. У женщин постковид проявляется чаще, чем у мужчин. И это замечено не только в России. Среди симптомов доминируют астенический синдром и симптомы поражения центральной нервной системы.
Факторы риска - сопутствующая хроническая патология, в первую очередь, заболевания сердечно-сосудистой системы и легких. Значимо повышают вероятность развития постковидного синдрома аллергические заболевания и повышенный индекс массы тела, продолжает профессор Плоскирева. Кроме того, часто упомянутый синдром развивается у тех, кто находился на искусственной вентиляции легких или лечился иммунобиологическими препаратами.
Среди симптомов постковида доминируют астенический синдром и симптомы поражения центральной нервной системы. Больше всего таких пациентов в возрастной группе от 46 до 60 лет
Механизмы развития
Причин, которые становятся виновниками постковида, великое множество. Среди них:
- иммунная и аутоиммунная дисрегуляция,
- синдром системного воспалительного ответа,
- нарушение гемостаза,
- васкулопатия,
- тромботические микроангиопатии – развиваются из-за поражения капилляров в различных органах;
- эндотелиальная дисфункция.
Из-за действия АСЕ1 и АСЕ2 рецепторов образуется дисбаланс в функционировании цитокинов. Учесть следует и токсичность самого вируса, и длительность его пребывания в организме. В результате развивается дисфункция дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем, а также почек и ЖКТ, нарушается обмен веществ.
Характерные проявления
Чаще всего постковид развивается у пациентов, у которых само заболевание протекало в респираторной форме, то есть в виде пневмонии, а также в гастроинтестинальной – с явлениями диареи или гепатита. Реже всего синдром развивается при бессимптомной форме COVID-19. Это не значит, что не было симптомов. «Просто мы их не распознаем», - считает Антонина Плоскирева.
При этом после пневмонии отмечались, естественно, симптомы, связанные с нарушением работы респираторного тракта, при гастроинтестинальной форме – диарея, запоры, тошнота и рвота. Последние были в 14% случаев. Также пациенты жаловались на снижение аппетита – 13%, неприятный вкус во рту – 8%, вздутие живота – 17%, боли в животе – 22%. Диарея возникала в 15% случаев, причем до развития респираторных симптомов и сохранялась до 4-7 дней.
Почему возникала диарея? Гипотез несколько:
- Это результат воздействия вируса как непосредственно на эндотелий кишечника, так и на микрофлору ЖКТ.
- Диарея развивается после курса антибиотиков, то есть из-за токсического воздействия лекарственных препаратов на кишечник.
Многим специалистам последняя гипотеза кажется наиболее обоснованной. В самом деле, в стационарах многие пациенты получали антибиотикотерапию. О том, что во время ковида подобные лекарства лились рекой, отмечают и практикующие врачи. При этом клинические проявления синдрома, ассоциированного с антимикробными препаратами, характеризовались проявлением не только интестинальных, но и экстратестинальных симптомов – вагинита, опрелостей, сухости кожи, ломкости ногтей, выпадением волос. «Стоит учитывать, что они являются не последствием действия вируса, а могут быть связаны с проведенной терапией или могут быть одним из клинических проявлений антибиотико-ассоциированного синдрома», - предупреждает профессор Плоскирева.
До 5% пациентов сталкиваются с обострением инфекции, вызванной вирусом простого герпеса первого (высыпания вокруг рта) и второго типа (генитальный герпес). Проявлением постковида можно считать и опоясывающий герпес. Его обострения отмечались у 1% перенесших ковид пациентов.
Причисляются к последствиям ковида также острый инфаркт миокарда и острые нарушения мозгового кровообращения. Причем они отмечаются не только после первичной инфекции, но и после повторной. Потому Антонина Плоскирева призывает врачей пристально наблюдать во время выздоровления за пациентами, перенесшими ковид даже в легкой, респираторной или бессимптомной форме. Они тоже нуждаются в подборе соответствующей терапии.
И, наконец, выдвинуто предположение, что развитие артериальной гипертензии и негативных последствий повышения уровня протромбина обусловлены генетической предрасположенностью. Наличие соответствующих генов повышает риск тромботических осложнений в период выздоровления. Таким пациентам может быть показано проведение более продолжительной антикоагулянтной терапии, высказывает свое мнение доктор Плоскирева.
Что назначить?
Как рассказывает профессор Макашова, в 2021 году в США разработали протокол лечения постковидного синдрома. В качестве начальной терапии назначался ивермектин – препарат для лечения протозойных инфекций. В России данный протокол одобрения не получил.
В основном, у нас предлагают терапию кортикостероидами – преднизолон 10-15 мг в течение трех недель, затем доза постепенно снижается. Но, как признается Вера Макашова, эффект от такого лечения пока неясен. При неврологических нарушениях и когнитивных расстройствах назначаются антидепрессанты. При одышке или низком уровне кислорода в крови проводится томография грудной клетки. Пневмония лечится в соответствии с клиническими рекомендациями. Распространено и применение прямых оральных антикоагулянтов в профилактических дозах в течение 1-2 месяцев. Некоторые специалисты рекомендуют плазмаферез. Одним словом, последствия ковида лечатся в зависимости от преобладающих симптомов.
Всем показаны:
- витамин С - в больших дозах (500 мг дважды за день),
- омега-3 жирные кислоты – до 4,5 мг ежедневно,
- аторвастин,
- мелатонин
- витамин D3,
- растительные препараты,
- немедикаментозная реабилитация в санаториях.