Депрессия и инсульт

Что первично: инсульт или депрессия? Ответить на этот вопрос все равно что определить, что первично – курица или яйцо. Депрессия не только последствие инсульта, но и мощный фактор развития нарушений мозгового кровообращения. Последнее обстоятельство в России явно недооценивается. А ведь депрессия влияет в том числе и на успех реабилитации.

«После инсульта имеются не только двигательные, но и аффективные нарушения: депрессия, постинсультная тревога, когнитивные расстройства. При сочетании инсульта и депрессии риск смерти возрастает в 2,6 раза», - говорит врач-невролог, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС Казанского ГМУ, главный внештатный специалист по ангионеврологии Минздрава Татарстана, член правления Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом Дина Хасанова. Она называет следующие исходы инсульта:

• До 80% - различные двигательные расстройства;
• 40-70% - когнитивные нарушения;
• 18-27% - речевые нарушения;
• 30-68% - депрессия, причем ее испытывают минимум треть выживших после острого нарушения мозгового кровообращения;
• 22% - постинсультная тревога;
• 48-80% - хронические боли;
• 6-7% - постинсультная эпилепсия.

При этом в 40-80% тревога сочетается с депрессией и ставится диагноз «тревожно-депрессивный синдром».

Тревожно-депрессивный синдром

Депрессия – это психическое расстройство, сопровождающееся патологически сниженным настроением, негативной оценкой себя, своего положения, окружающей действительности и своего будущего. Тревогой называется отрицательное эмоциональное переживание, обусловленное ожиданием чего-либо опасного. Если данные состояния развиваются в первые 3-6 месяцев или не позднее одного года после инсульта, депрессия (тревожно-депрессивный синдром) считается постинсультным.

В группе риска по развитию этого синдрома находятся пациенты, имеющие: тяжелый функциональный и когнитивный дефицит; аффективные расстройства в анамнезе; сахарный диабет; генетическую предрасположенность; COVID-19; пожилой возраст.

При сочетании инсульта с депрессией риск смерти возрастает в 2,6 раза. Обычно постинсультная депрессия имеет хроническое течение: у 20% симптомы сохраняются более двух лет. Постинсультная тревога развивается у 22% пациентов, причем чаще у тех, кто моложе 65 лет.

Симптомы тревожно-депрессивного синдрома: напряженность, невозможность расслабиться; плохие предчувствия и опасения; раздражительность, нетерпеливость; трудности с концентрацией внимания; нарушения сна; приливы жара или холода, потливость; одышка, ощущение «кома» в горле; головокружение, головная боль; сбои в работе ЖКТ, нарушения мочеиспускания, повышенная утомляемость (астения).
Диагноз «тревожно-депрессивный синдром» ставится, если жалобы на повышенную утомляемость после минимальных умственных и физических нагрузок сочетаются не менее, чем с двумя вышеперечисленными симптомами

«В постинсультном периоде мы часто видим замаскированную депрессию, - информирует профессор Хасанова. – Одно из ее характерных проявлений – конфликтность, резкие перепады настроения, изменения характера человека, склонность к драматизации ситуации. У пациента появляется негативное отношение к реабилитации, он начинает отказываться от тех или иных процедур, занятий. И, конечно, маской депрессии являются тревога и различные фобии».

Полноценная реабилитация

При инсульте реабилитация фактически должна начинаться еще в палате интенсивной терапии. Мультидисциплинарная команда специалистов учитывает аффективные и когнитивные нарушения и в зависимости от степени их тяжести формирует программу восстановления. В состав мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК) входят:

• врач физической и реабилитационной медицины,
• клинический логопед,
• клинический психолог,
• медицинский психолог,
• эрготерапевт,
• медсестра по реабилитации.

Раннее начало реабилитации позволяет уменьшить симптомы постинсультной депрессии. В ходе восстановления пациенту рекомендуются занятия ЛФК, логопедические занятия, психотерапия, когнитивное стимулирование. Специалисты работают и с родственниками больного: советуют, как вовлечь пациента в жизнь семьи, наладить общение с ним, организовать его досуг и т.д.

По словам доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии РАМНПО, руководителя Центра экстрапирамидных заболеваний Олега Левина, успешнее восстанавливаются пациенты, у которых поражена только система крупных мозговых артерий, а система мелких артерий находится в рабочем состоянии. Если же одновременно поражены обе системы, прогноз с точки зрения реабилитации неблагоприятный.

Для полноценного восстановления используются антидепрессанты и антитревожные препараты. «В инсультологии сегодня возможны только селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), - продолжает Дина Хасанова. – У них меньше побочных эффектов и возможностей взаимодействия с другими препаратами. При выборе препарата важно учитывать эмоциональный фон пациента. Если преобладает тревога – назначаются препараты с седативным действием (флувоксамин), если апатия – наоборот, со стимулирующим (флуоксетин). Препараты сбалансированного действия – сертралин, циталопрам, эсциталопрам, пароксетин. Антидепрессанты принимаются, как правило, дольше 6 месяцев». Положительный эффект, по мнению профессора Левина, производит также церебролизин, который может влиять не только на постинсультное восстановление, но и на фоновые процессы, например энцефалопатию.

«У нас очень любят назначать больным бензодиазепины или в тяжелых случаях – нейролептики, - замечает профессор Левин. – Но каждая таблетка и каждый миллилитр фенобарбитала способствует угнетению нескольких тысяч клеток. Прием избыточно седативных препаратов в стадии, когда происходит восстановление, может гасить возникающий реабилитационный потенциал. Поэтому назначать седативные препараты пациенту в периоде восстановления надо не иначе, как под страхом расстрела».