Боли в пояснице, пожалуй, самая частая после ОРВИ причина обращения за медицинской помощью. Причем отклонения от нормы в этом отделе позвоночника по результатам МРТ можно обнаружить у 60-80% людей старше 65 лет. В 70-79 лет на боли в пояснице жалуется уже каждый десятый. Так что проблема распространенная. В ее лечении тоже нет никаких секретов. Другое дело, что не всегда оно доводится до победного конца и не всегда соблюдаются все рекомендации.
Боли в пояснице обычно вызваны центральным поясничным стенозом. Этот диагноз всегда ставится клинически. Важно правильно интерпретировать симптомы заболевания и не спешить с хирургическим вмешательством. Ведь оно чревато осложнениями.
Причины и обстоятельства
Центральный поясничный стеноз бывает врожденным или приобретенным. Последний встречается чаще. Важнейшей причиной является спондилолистез – нестабильность позвоночника из-за избыточной подвижности позвонков. Позвонки смещаются относительно друг друга вперед или назад. Смещенный позвонок может сдавливать нервные волокна, вызывая характерные болевые симптомы.
Виновниками болей в пояснице могут также быть грыжи межпозвонковых дисков, деформирующий спондилез, гипертрофия фасеточных суставов или желтой связки. Обычно указанные факторы сочетаются.
Что беспокоит
Симптомы развиваются обычно после 50 лет и постепенно нарастают. Человек испытывает ограничения в передвижениях из-за болей в спине и ногах, обычно они двухсторонние. При ходьбе боль может появиться в пояснице, по мере продолжения движения распространиться вниз или, наоборот, возникнуть в стопах и подняться вверх.
Чтобы уменьшить болевые ощущения, обычно нужно не только остановиться, но и наклониться вперед, присесть (согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах). Поэтому многие пациенты передвигаются, сгибая позвоночник и коленные суставы, иначе говоря, ходят на полусогнутых ногах.
Часто больные жалуются на быстрое появление или усиление болей в спине и ногах, онемение и слабость в них при подъеме по лестнице. Для многих ходьба по лестнице становится невозможной, а по мере развития заболевания дистанция ходьбы по прямой сокращается порой до 10-15 м.
Что будет искать врач?
Прежде всего врач исключит симптомы, которые могут оказаться признаками угрожающих жизни больного недугов, оценит социальные и психологические факторы боли и необходимость дополнительных методов обследования.
Врач-невролог, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии ПМГМУ имени И.М. Сеченова, доктор медицинских наук Владимир Парфенов называет симптомы опасности при боли в пояснице:
- недавняя травма спины;
- опухоль;
- необъяснимая потеря веса;
- длительный курс кортикостероидов;
- ВИЧ-инфекция, иммунносупрессивное состояние;
- постоянно прогрессирующая боль, которая даже в состоянии покоя не приносит облегчения;
- боль в грудной клетке, в промежности, в прямой кишке, животе и во влагалище.
При обследовании врача должны насторожить также признаки интоксикации, структурная деформация позвоночника, неврологические нарушения, указывающие на поражение корешков конского хвоста или спинного мозга.
Диагноз центрального поясничного стеноза в большинстве случаев ставится без нейровизуализации, то есть клинически. Проводится классическая так называемая нагрузочная («маршевая») диагностическая проба. Пациенту предлагают пройти расстояние до 500 м и оценивают остроту боли, ощущения покалывания, жжения в конечностях, угасание рефлексов и исчезновение симптомов во время остановок, наклонов вперед или присаживаний.
Проводят также разгибательный (экстензионный) тест. Неврологическая симптоматика может проявиться при форсированном разгибании спины.
Велосипедная проба вряд ли будет информативной, считает эксперт. Если больной центральным поясничным стенозом согнется и примет удобную для него позу, то сможет долго крутить педали.
Нейровизуализация нужна не столько для того, чтобы диагностировать центральный поясничный стеноз, сколько для того, чтобы исключить другие причины боли, говорит профессор Парфенов.
МРТ или КТ поясничного отдела позвоночника подтверждает диагноз и исключает другие специфические причины поясничных болей.
При этом МРТ является лучшим неинвазивным методом оценки степени сужения позвоночного канала. Если МРТ противопоказана, выполняется КТ или КТ-миелография. Наиболее информативна МРТ в режиме Т2.
Результаты МРТ:
- диаметр канала от 14 до 10 мм – относительный стеноз;
- диаметр канала менее 10 мм – абсолютный стеноз;
- площадь канала не менее 75 м2 – относительный стеноз;
- площадь канала меньше 75 м2 – абсолютный стеноз.
При подозрении на сосудистое поражение проводится ультразвуковое дуплексное сканирование.
Не спешите с операцией!
Большинство врачей и пациентов почему-то предпочитают хирургическое лечение. На самом деле, уверяет Владимир Парфенов, оно показано лишь части больных. При тяжелой соматической патологии операция противопоказана, а остеопороз при хирургическом вмешательстве требует большой осторожности.
Преимущество хирургии перед консервативным лечением не так значительно, если иметь в виду уменьшение боли и улучшение функционального состояния, считает эксперт. Осложнения после операции встречаются в 10-24% случаев. Поэтому важно, чтобы пациент прошел курс консервативного лечения и был информирован о риске осложнений после хирургического вмешательства.
Многим можно помочь консервативными методами терапии. Если это оказывается неэффективным, возникает вопрос: а в полном ли объеме проводилось консервативное лечение? Назначалась ли пациенту кинезиотерапия, воспользовался ли он помощью психолога, делал ли страдалец лечебную гимнастику? К сожалению, очень небольшое количество пациентов с центральным поясничным стенозом получают все перечисленные виды терапии. Чаще всего дело ограничивается назначением таблеток и парой слов о том, что прогноз благоприятный.
Между тем, существенно улучшить состояние может даже простая образовательная беседа, во время которой пациенту рассказывают на понятном для него языке о причинах неприятностей, рекомендуют соблюдать несложные правила. Кинезиотерапевт может научить, как правильно двигаться, инструктор по лечебной физкультуре подберет оптимальные упражнения, психолог обучит техникам расслабления и медитации.
Данные методы, конечно, должны сочетаться с фармакотерапией. Для снятия боли рекомендуются НПВС. Важно, чтобы они были эффективны и не вызывали нежелательных побочных эффектов. Предпочтение отдается именно таблеткам. Причем до сих пор исследования не обнаружили достоверных преимуществ одного НПВС перед другим.
То же самое касается и миорелаксантов центрального действия.
На лекарства надейся, но и сам не плошай
Таблетки таблетками, но и больному нужно прикладывать усилия к выздоровлению:
- избегать чрезмерных физических нагрузок и подъема тяжестей;
- не носить тяжелую сумку в одной руке, руки при этом надо периодически менять;
- избегать долгого сидения в одной позе и нахождения в неудобном положении;
- регулярно делать лечебную гимнастику;
- плавать и ходить пешком.