Как развеять страхи пациента

Мотивированность пациента – один из ключевых факторов эффективности любого лечения. Можно назначать какие угодно схемы терапии и сколь угодно долго рассуждать об их результативности, но, если пациент перестанет принимать препараты – ничего не получится. Разговаривая с больным, доктор должен не только объяснить, какие препараты и для чего нужны, но и ответить на вопросы, и, если это необходимо, развеять страхи и опасения своего собеседника.

Сейчас очень много внимания уделяется профилактике онкозаболеваний и лечению предраковых состояний. Одним из них является гастрит – воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка. При хроническом гастрите воспалительный процесс может привести к кишечной метаплазии, атрофии и дисплазии в слизистой оболочке желудка. Главный виновник неприятностей – бактерия хеликобактер пилори. Потому основа профилактики рака желудка – эрадикация инфекции пилорического хеликобактера.
Врач должен объяснить принципы уничтожения бактерии и рассказать, зачем нужно ее изгонять. Врач-гастроэнтеролог, доцент кафедры гастроэнтерологии ЦГМА УД Президента РФ, заведующая отделением гастроэнтерологии стационара филиала ГлавУпДК при МИД РФ «Мединцентр», кандидат медицинских наук Татьяна Топчий считает, что нужно обсудить:

• Важность эрадикации бактерии для улучшения состояния здоровья и профилактики рака желудка. Рак развивается не у всех пациентов, но сказать, у кого это случится, а у кого – нет, невозможно. Потому нужно раз и навсегда избавиться от хеликобактера. Это резко снижает шансы заболеть раком.
• Принципы уничтожения бактерии – ее следует уничтожить с первого раза.
• Важность приема всех препаратов, время и продолжительность их применения.
• Возможные побочные эффекты терапии.
• Профилактику повторного инфицирования.

Не лишними окажутся листовка с подобной информацией, а также дневник приема лекарств, который поможет проконтролировать, насколько пациент соблюдает рекомендации лечащего врача.
И, конечно, доктору придется развеивать мифы, сомнения и опасения, которые сложились вокруг эрадикационной терапии.

1. Хеликобактер есть у всех.

Нет. Распространенность инфекции уменьшается. В Москве хеликобактером заражены около 43% взрослых жителей. Это ниже, чем 10 лет назад. В целом по России инфицированность данной бактерией за последние 10 лет снизилась с 70 до 50%.

2. Антибиотиками хеликобактер не убьешь. Они на него уже не действуют, а вы выписываете тетрациклин. Зачем? Это такое древнее лекарство!

Антибиотикорезистентность действительно существует. Есть антибиотикорезистентные штаммы хеликобактера. Поэтому перед тем, как назначить лечение, специалисты посмотрели резистентность бактерии к антибиотикам. Кларитромицин и амоксициллин по одиночке уже неэффективны. Но на такое старое лекарство, как тетрациклин, резистентность у хеликобактера всего 1%. Именно благодаря этому он и используется в схеме лечения.

3. От хеликобактера избавляться не нужно. Он полезен.

Есть мнение, что хеликобактер может быть защитным фактором при ГЭРБ, сообщает эксперт. Якобы он снижает кислотное воздействие на пищевод, повышает давление в нижнем пищеводном сфинктере и улучшает перистальтику пищевода. По этому поводу проведено много исследований. Доказано, что эрадикация хеликобактера не привела к увеличению заболеваемости ГЭРБ.
Существует также мнение, что хеликобактер может служить защитой при атопической бронхиальной астме за счет активации регуляторных Т-клеток и регуляции гормонов грелина и лептина, что приводит к иммуномодулирующему системному ответу. Однако результаты когортных исследований, по словам Татьяны Топчий, показали: риск развития астмы у взрослых с хеликобактерной инфекцией в 1,85 раза выше, чем у не инфицированных данной бактерией.

4. Зачем пить столько лекарств? Все равно снова заражусь.

Повторное заражение после эрадикации – редкость. За год это происходит примерно в 1,5% случаев. Иммунитет сохраняется в течение двух лет после эрадикации. Если в данный период повторно диагностируется хеликобактерная инфекция, нужно понять, правильной ли была терапия, в частности, какие препараты были назначены. Сейчас уже доказана неэффективность тройной терапии – ингибиторы протонной помпы (ИПП)+кларитромицин+амоксициллин. Надо проводить или квадротерапию (ИПП+метронидазол+тетрациклин+висмута трикалия дицитрат), или усиливать тройную терапию солями висмута, заявляет Татьяна Топчий.

5. Может быть, стоит попробовать альтернативные схемы лечения?

Врач обязан лечить по клиническим рекомендациям. Все рекомендованные схемы имеют доказанную эффективность, она подтверждена многочисленными исследованиями. Альтернативных и авторских схем эрадикации нет. Проблема изучается много лет, разработаны следующие эффективные схемы:

• В регионе, где подтверждена эффективность стандартной терапии (их почти не осталось), применяются ИПП - в стандартной дозе дважды в сутки, кларитромицин – 500 мг дважды в сутки, амоксициллин – 1000 мг дважды в сутки.
• В остальных регионах используется тройная терапия, усиленная солями висмута (ИПП, кларитромицин, амоксициллин – в тех же дозировках, висмута трикалия дицитрат – 240 мг два раза в сутки) или квадротерапия (ИПП в двойной дозе, метронидазол – 500 мг три раза в сутки, тетрациклин – 500 мг четыре раза в сутки, соли висмута – 120 мг четыре раза в сутки).

Курс лечения в любом случае – 14 дней.
Терапия второй и третьей линии – ИПП, соли висмута, тетрациклин, метронидазол или ИПП, левофлоксацин, амоксициллин и соли висмута.
При аллергии на пенициллины в качестве терапии первой линии рекомендована квадротерапия, в терапии второй линии используются квадротерапия, если она не была раньше назначена, или ИПП, левофлоксацин, кларитромицин.
Именно квадротерапия или усиленная солями висмута тройная терапия избавляют от необходимости лечиться повторно, соглашается врач-гастроэнтеролог, заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта МКНЦ имени А. С. Логинова, профессор кафедры поликлинической терапии и семейной медицины ФПДО Тверского ГМУ, доктор медицинских наук Дмитрий Бордин. Вторая линия терапии менее эффективна, при ее использовании больше повреждений микробиоты. К тому же, если убить хеликобактер с первого раза, не будет и антибиотикорезистентности.

6. Если я заражен, надо лечить всю семью?

Чаще всего заражаются хеликобактерной инфекцией в детстве. Но это не корь, когда при общении с больным инфицирование неизбежно. Многое здесь зависит от иммунитета слизистых оболочек. Если у кого-то из членов семьи обнаружили хеликобактер, это не значит, что заражены и другие члены семьи, объясняет Татьяна Топчий. У детей младше 12 лет эрадикационная терапия вообще не проводится, бактерия может элиминироваться самостоятельно. Для своего успокоения можно сделать неинвазивные тесты на обнаружение инфекции. Без тестов проводить эрадикацию у всех членов семьи бессмысленно.

7. Боюсь побочных эффектов эрадикации.

Самый частый побочный эффект эрадикационной терапии первой линии – диарея. На втором и третьем месте соответственно вздутие живота, боли в животе. Кроме  того, бывают головные боли, крапивница. Из-за этого лечение прекращает каждый четвертый пациент. Но пропуск всего одной дозы препарата снижает эффективность терапии на 2%, а одного дня приема – на 14%. В мире активно обсуждается вопрос применения пробиотиков. По словам профессора Бордина, данные по пробиотикам пока накапливаются, но уже есть штаммы, доказавшие свою эффективность. Например, сахаромицета буларди снижает частоту возникновения диареи и запоров.
Спасти положение может и продукт метаболизма кишечной микрофлоры бутират.  Он снижает продукцию провоспалительных цитокинов, уменьшает системное воспаление, восстанавливает кишечную проницаемость, нарушенную приемом антибиотиков, продолжает Татьяна Топчий. За счет профилактики побочных эффектов эффективность схемы эрадикационной терапии повышается.

Будьте на связи

Не стоит забывать, что мотивация пациента начинается с убежденности врача в правильности избранной тактики лечения. Убедив больного в своей правоте, доктор дальше должен проявить свою заинтересованность в выздоровлении пациента. В конце концов можно спустя некоторое время после начала терапии связаться с пациентом по телефону, в мессенджере или другим способом и поинтересоваться, как он переносит терапию, поддержать его. Хорошо, если близкие пациента тоже будут вовлечены и у них будет возможность связаться с врачом и задать ему интересующие их вопросы, заключает доктор Топчий.