Сердечно-сосудистые сегодня во всем мире являются одной из ведущих причин смерти. За последние годы исследователи, ученые и практикующие врачи-кардиологи сделали очень многое, чтобы сохранить жизнь таким больным, даже самым тяжелым. И дело не только в новейших технологиях, но и в изменении подхода к лечению кардиологических пациентов.
Командная работа
Сегодня невозможно представить, что врач-одиночка у постели пациента и ставит диагноз, и назначает лечение с учетом всех сопутствующих нюансов и патологий, и работает над как можно более полноценным восстановлением больного. Словосочетание «heart team» (сердечная команда, кардиологическая бригада) уже прочно вошло в клиническую практику.
Главный тренд, который обозначился еще 10 лет назад не только в кардиологии, но и в других областях медицины, это командная работа, говорит врач-кардиолог, профессор кафедры кардиологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова, главный внештатный специалист-кардиолог ДЗМ, доктор медицинских наук Елена Васильева.
Все началось с создания медицинских центров, специализирующихся на лечении острого инфаркта миокарда – так называемой инфарктной сети. Благодаря этому соблюдаются временные интервалы по оказанию пациентам с инфарктом специализированной кардиологической помощи. В heart team действия каждого специалиста рассчитаны буквально по минутам, каждый «игрок» знает, когда вступить в «игру» и какие задачи он будет решать. И, по словам эксперта, сегодня уже кардиологи советуются не только с хирургами, но и с терапевтами, эндокринологами, нефрологами и другими специалистами. Все сложные решения принимаются только коллегиально.
Больше половины кардиологических пациентов умирают от кардиогенного шока – состояния, когда мышца сердца не может полноценно сокращаться, чтобы обеспечить нормальный кровоток и адекватное снабжение кровью, а значит, и кислородом, всех тканей и органов. Как не дать умереть таким пациентам? Процедура и устройство, спасающие жизнь, известны достаточно давно – это внутриаортальная баллонная контрпульсация. Данная инвазивная кардиореанимационная процедура заключается в установке в аорту баллонного катетера. Он автоматически нагнетает в нее кровь во время диастолы (расслабления мышц предсердий), что позволяет увеличить коронарный кровоток и снизить потребность миокарда в кислороде.
Сегодня на смену таким устройствам приходит ЭКМО – экстракорпоральная (внешняя для организма) мембранная оксигенация. Для проведения процедуры к больному подсоединяют мембранный оксигенатор. Существует два способа подключения — вено-артериальная и вено-венозная канюляция (соответственно ВАК и ВВК). При ВАК кровь забирается из венозного русла, очищается, насыщается кислородом и подаётся в артериальное русло. При ВВК кровь забирается и возвращается в венозное русло.
В команду, которая работает с кардиогенным шоком, входят уже не только кардиологи и сердечно-сосудистые хирурги, но и перфузиологи, кардиологи-реаниматологи, эндоваскулярные хирурги. Результаты работы такой команды, по словам Елены Васильевой, одно из самых сильных ее впечатлений за многие годы.
Главный тренд, который обозначился еще 10 лет назад не только в кардиологии, но и в других областях медицины, это командная работа, то есть междисциплинарный подход к лечению многих патологий
Эндоваскулярные процедуры
Открытые операции в кардиологии все чаще уступают место эндоваскулярным. Хирургические инструменты вводятся через кровеносные сосуды под контролем методов лучевой визуализации. Благодаря этому удается сохранить жизнь пациентам с тромбоэмболией легочной артерии. Это всегда очень сложные больные. Дело в том, что открытые операции для них представляют очень большой риск, а введение тромболитика жизнь не спасает. Тромб дробится на крупные куски, что только усугубляет ситуацию.
Елена Васильева вспоминает недавний случай, когда в клинику, где она работает, поступил такой пациент. Он уже умирал. Тромбы были во всех правых отделах сердца, предсердиях и желудочках. Ему эндоваскулярно ввели специальные катетеры, которые с помощью ультразвука превратили эти тромбы в мельчайшую пыль. Человек уже выписан из стационара.
Эндоваскулярно производится сейчас и замена клапана сердца. Раньше, если аортальный стеноз развивался у очень пожилого пациента (70-75+), его не оперировали из-за очень высокого риска открытых операций. Сейчас искусственный клапан вставляется в стент, стент вводят больному через сосуд. Достигнув нужного места, стент раскрывается и заменяет «испорченный» клапан.
Называется данная процедура TAVI – транскатетерная имплантация аортального клапана. Показания к ее проведению:
- выраженный аортальный стеноз;
- пожилой и старческий возраст пациента;
- ожидаемая продолжительность жизни больше одного года;
- противопоказания к открытому протезированию аортального клапана.
Операция проводится под общей анестезией и требует междисциплинарного подхода. Ее выполняет команда в составе рентген-эндоваскулярного хирурга, кардиохирурга и анестезиолога. Удается спасать тяжелейших больных.
Очень актуальной проблемой сейчас является митральная недостаточность. Для ее решения разработана и внедряется транскатетерная пластика митрального клапана. Устройство, которое скрепляет створки митрального клапана, запаковано в мелкую трубочку и устанавливается через катетер, рассказывает Елена Васильева. Процедура более сложная и трудоемкая, но она уже вошла в руководство по лечению митральной недостаточности.
Боремся с нарушениями ритма
Еще в начале этого века при нарушениях ритма сердечных сокращений и фибрилляции предсердий кардиологи должны были долго подбирать медикаментозную терапию и только при ее неэффективности рекомендовать аблацию. Во время этой процедуры очаг аритмии разрушают при помощи высокочастотного (или радиочастотного) тока 400-500 кГц. Манипуляция проводится под местной анестезией. Сейчас катетерная аблация во всех руководствах рекомендована как первая линия вмешательства.
Общий тренд (уход от открытых операций к сосудистым) наблюдается и в этой области кардиологиии, но в некоторых клиниках аритмологи пошли дальше. За последние несколько лет появились подкожные кардиовертеры-дефибрилляторы. При возникновении жизнеугрожающей аритмии устройство дает разряд, и сердечный ритм восстанавливается. Они уже вошли в клинические рекомендации.
Еще один вид таких устройств – наружные, в виде жилетки. Сегодня пациентов с опасным нарушением ритма и инфарктом миокарда несколько дней держат в реанимации. Чтобы не пропустить повторного эпизода аритмии, их состояние контролируют мониторы. С наружным же кардиовертером-дефибриллятором больного можно перевести в общую палату, и он будет ходить с такой «жилеткой». Через 3-4 дня, когда опасность минует, прибор снимают и врачи решают, нужно ли постоянное подобное устройство.
Хроническая сердечная недостаточность
По словам Елены Васильевой, ее лечение стало невероятно эффективным. Причем все препараты (ингибиторы АПФ, глифлозины, антагонисты минералкортикоидных рецепторов, бета-блокаторы) известны достаточно давно. Новшество в том, что теперь их можно назначать практически одновременно. В клинических рекомендациях по лечению ХСН указана квадротерапия.
Для терминальной стадии ХСН появились специальные устройства – по сути это искусственный левый желудочек, который позволяет дожить до трансплантации сердца. Но вот парадокс. Прежде чем имплантировать пациенту такой прибор, он не менее 40 дней должен находиться на квадротерапии. После этого фракция выброса левого желудочка повышается, показаний для имплантации искусственного левого желудочка уже нет. Терминальная стадия перестает быть таковой, констатирует доктор Васильева.
Терапия гипертонии
Об этой проблеме столько написано, столько дано рекомендаций, но воз с места почти не сдвинулся. Почему? А потому что эту патологию надо предупреждать, обращать на нее внимание на самых ранних стадиях. Для этого целевые уровни, которые рекомендуются пациентам с патологиями сердца и сосудов, год от года снижаются. Было 140х90 мм рт. ст., стало 120-129х80 мм рт. ст. Нормой липопротеинов низкой плотности у перенесших инфаркт считаются 4-8 ммоль/л (было 12 ммоль/л). Достичь нужного уровня помогают новые препараты, которые воздействуют на PCSK9 – ген, играющий важную роль в гомеостазе холестерина. Появились также препараты, сделанные на основе РНК-технологий, которые можно вводить один раз в полгода. Они значительно улучшают прогноз и снижают уровень ЛПНП, сообщает эксперт.
В развитии сердечно-сосудистых заболеваний большую роль играет воспаление. Доказано, что инфаркту может предшествовать появление в крови герпес-вирусов. Особенно «засветился» здесь цитомегаловирус. Ну, а о значении в развитии данной патологии пресловутого SARS-CoV-2 знают все от мала до велика. Но риск инфаркта миокарда повышают даже простые ОРВИ и грипп, информирует Елена Васильева. Причем ОРВИ, перенесенная в первую неделю после инфаркта, повышает риск летального исхода в 17-20 раз. Вот почему вакцинация от гриппа вошла в клинические рекомендации по профилактике инфаркта под обозначением 1А – это очень высокий класс доказательности.
В качестве противовоспалительной терапии при признаках хронического воспаления рекомендовано лечение колхицином. А препарат для снижения веса семаглутид, который раньше упоминался только в клинических рекомендациях по лечению сахарного диабета второго типа, отныне рекомендован и у больных с лишним весом при сердечно-сосудистой патологии. Доказано, что он улучшает прогноз.