Сахарный диабет второго типа неразрывно связан с ожирением. Означает ли это, что, снизив вес, человек добьется ремиссии? И насколько выздоровление будет прочным и долгим? Специалисты осторожно отвечают, что нет ничего невозможного.
По данным Росстата и регистра больных сахарным диабетом, в России диагноз «сахарный диабет второго типа» поставлен 3,5% населения, то есть 5 млн жителей нашей страны. В то же время, судя по результатам анкетирования, проведенного тем же Росстатом в 2018 году, таковых у нас 7,5%, то есть 10 млн. Ожирением же, по статистике, в России страдают 2% населения. Но результаты исследований говорят, что с лишним весом и ожирением живут до 25-30%, или 40 млн россиян. И проблема эта, считают эндокринологи, сильно недооценена.
Риски сахарного диабета нарастают параллельно с увеличением массы тела. При наборе всего 5-7 кг, вероятность заболеть данным недугом возрастает в 5-7 раз. И наоборот, когда человек теряет килограммы, риск подобного диагноза снижается. До 80% людей могут уйти от диабета, уменьшив свой вес на 10-15 кг, уверены эндокринологи. Не правда ли, очень обнадеживающие данные?
Путь к диабету
По мере нарастания массы тела увеличивается инсулинорезистентность, говорит врач-эндокринолог, заместитель директора НМИЦ эндокринологии, директор Института диабета, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук Марина Шестакова. Каким образом это происходит? Когда человек полнеет, число клеток жировой ткани, или адипоцитов, остается прежним, но они сильно увеличиваются в размерах, то есть растягиваются. А любое растяжение активизируют хеморецепторы, которые притягивают к себе иммунокомпетентные клетки. После чего начинается воспаление адипоцитов. Вокруг каждой такой клетки формируется фиброзная ткань. Когда она уже достаточно расширилась и дальше расширяться некуда, а калории продолжают поступать, адипоциты начинают уходить в жировую ткань внутренних органов – печень, почки, сердце и они покрываются жиром.
Активность β-клеток поджелудочной железы снижается, а значит, снижается и чувствительность рецепторов к инсулину, возрастает инсулинорезистентность, уровень глюкозы в сыворотке крови возрастает. У большинства пациентов подобные процессы приводят к сахарному диабету второго типа.
Интенсивное снижение
Начинать терапию и диабета, и ожирения необходимо с программ интенсивного изменения образа жизни, рекомендует врач-эндокринолог, заведующий отделением диабетической стопы НМИЦ эндокринологии, профессор Гагик Галстян. Такие комплексные программы не только помогают изменить рацион и уровень двигательной активности, но порой приводят к лучшему результату, чем медикаментозная терапия.
Недавно опубликованные результаты одного из исследований показали, что сверхгипокалорийная диета (600-700 ккал в день), соблюдаемая пациентами с сахарным диабетом второго типа в течение 8 недель, приводила к значимому снижению веса и развитию ремиссии заболевания у 40% из них. Иными словами, уровень гликированного гемоглобина снижался до 6,5% (норма) и доктора отменяли сахароснижающие препараты.
Эти данные вселяют оптимизм, но у многих ли хватит терпения и силы воли всю жизнь придерживаться подобной диеты и не давать себе ни в чем поблажки? Тем более, что успеха добивались лишь 40%, остальные не только не приходили к ремиссии, но даже набирали то, что было потеряно с таким большим трудом.
Эндокринологи уверены, что до 80% людей с диагнозом «сахарный диабет второго типа» могут уйти от болезни, уменьшив свой вес на 10-15 кг
А будет ли успех?
Увы, даже при жестком контроле образа жизни набор веса у многих пациентов лишь замедляется, но не прекращается. В большинстве исследований за 4-6 месяцев масса тела снижалась, затем вес стабилизировался, выходя на плато, а дальше человек снова начинал полнеть. Так, например, половина диабетиков, у которых удалось добиться снижения массы тела на 5% от первоначальных показателей, через год интенсивного изменения образа жизни стали полнеть и к восьмому году наблюдения вернули прежний вес.
Марина Шестакова информирует о том, что существуют определенные «звоночки», которые помогут предсказать успех или неудачу терапии. Если через 12 недель после начала лечения человек, неуклонно выполняя все рекомендации лечащего врача, не потерял 5% от первоначального веса, надо менять тактику – назначать сахароснижающие препараты с благоприятным влиянием на массу тела, рекомендовать другие способы коррекции веса, в том числе бариатрическую хирургию. Увы, последняя тоже не панацея. По словам профессора Шестаковой, после соответствующего хирургического вмешательства в первые 6-12 месяцев пациент худеет на 30% от исходного веса, но очень часто через 4-5 лет «убранные» килограммы возвращаются.
Максимальной ремиссии сахарного диабета через год после операции достигают 74% пациентов, через 10 лет таковых остается 47%. Возвращаются к сахарному диабету 34% успешно прооперированных, а у 20% ремиссия вообще не наступает. На медикаментозной терапии показатели еще ниже: хоть какого-то успеха достигают всего лишь 43% больных.
Обесогенная память
Возврат веса связан с обесогенной памятью. К сожалению, на ее механизмы мы пока повлиять практически не можем. Организм всегда сопротивляется потере жира. Как только человек начинает худеть, мозг получает сигнал, что произошел сбой, организм лишен чего-то привычного, энергетически полезного для мозга, и старается активировать механизмы восполнения дефицита. Именно это спасало первобытного человека от смерти. Накопленный во времена изобилия жир расходовался во время голодания. В результате, когда современный человек худеет, в какой-то момент независимо от физической нагрузки ежедневный расход энергии снижается на 10-15% и накопленный жир перестает расходоваться. Организм начинает экономить энергию, снижая скорость обмена веществ и термогенез.
Из-за диетических ограничений уменьшается уровень гормона насыщения лептина и повышается - грелина (гормон голода). Чувство голода увеличивают и определенные нейропептиды. Одновременно запускается процесс ремоделирования адипоцитов. Когда человек худеет, они уменьшаются в размерах, а для организма это уже самый настоящий стресс. На помощь жировой ткани приходят иммунокомпетентные клетки, и повторное воспаление получается мощнее, чем в первый раз, когда человек, наоборот, вес набирал. Так начинается метаболическое перепрограммирование и создаются новые адипоциты для заполнения новых депо жира. Жировая ткань тоже сопротивляется похудению.
Человек может контролировать калорийность пищи и свою физическую активность, но перед механизмами обесогенной памяти (сниженным термогенезом, повышением уровня гормонов голода и снижением - гормонов насыщения, сопротивлением жировой ткани) он оказывается бессилен, утверждает Марина Шестакова.
Потому доктор вместо того, чтобы ругать человека за набор веса, должен вместе с ним тщательно прорабатывать этапы похудения. «На каждом из них надо задержаться, - советует эксперт. – Снизил вес на 3-5 кг и дай организму привыкнуть, не форсируй события. Иначе очень быстро пойдет обратный процесс».
Что же из этого следует?
Как утверждают эксперты, частичная и даже полная и длительная (более пяти лет) ремиссия сахарного диабета второго типа вполне возможна. В то же время вопрос о полной обратимости (излечении) данного заболевания остается открытым. Частота ремиссий и рецидивов напрямую зависит от снижения массы тела. Но этот процесс неизбежно сопровождается механизмами обесогенной памяти, которые противодействуют отдаче энергии и направлены на восполнение потерянного веса. Увы, от воли человека здесь ничего не зависит.
Исследователи ищут новые способы лечения ожирения и избавления от диабета второго типа. Главное направление поисков – воздействие на жировую ткань, уменьшающее фиброз, воспаление адипоцитов и преодолевающее ее сопротивление.