Метаболический синдром чреват очень серьезными неприятностями, в том числе и сердечно-сосудистыми осложнениями. Вылечить его непросто, потому от пациента потребуется скрупулезное выполнение рекомендаций врача, а от врача – терпение и умение находить к каждому подобному больному индивидуальный подход.
Метаболическим синдромом называют совокупность таких патологий, как ожирение, гипертония, повышенные уровни глюкозы и холестерина в крови. Если каждая из них в несколько раз повышает риски сердечно-сосудистых заболеваний, то какой же опасности подвергается пациент, у которого диагностируются сразу несколько подобных нарушений!
Опасная троица
О метаболическом синдроме можно говорить, когда одновременно обнаруживается не менее трех следующих симптомов:
- абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин более 94 см, у женщин – более 80 см);
- артериальное давление больше 130/80 мм рт. ст.;
- повышенный уровень холестерина в крови;
- повышенный уровень триглицеридов в крови;
- повышенный уровень глюкозы в крови.
При абдоминальном ожирении жировая ткань откладывается на животе и провоцирует выброс большого количества цитокинов. Из-за этого взаимодействие инсулина с рецепторами на поверхности клеток нарушается и повышаются уровни липопротеинов очень низкой и низкой плотности (ЛПОНП и ЛПОНП), а также триглицеридов, концентрация же липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), наоборот, снижается. Избыток первых двух фракций общего холестерина может спровоцировать формирование в стенке сосудов атеросклеротических бляшек, недостаток ЛПВП этот процесс ускоряет. Риск сердечно-сосудистых нарушений увеличивается еще и потому, что при метаболическом синдроме стенки сосудов становятся жестче, в крови становится больше провоспалительных цитокинов и активней образуются тромбоциты.
В группе риска находятся лица:
- имеющие ожирение;
- ведущие малоподвижный образ жизни;
- старше 60 лет;
- с сахарным диабетом 2-го типа или имеющие близких родственников с таким диагнозом;
- с сердечно-сосудистыми заболеваниями и гипертонией;
- женщины с синдромом поликистозных яичников.
Большинство пациентов с метаболическим синдромом попадают в категорию высокого, очень высокого и экстремального сердечно-сосудистого риска. В такой ситуации оптимальным уровнем липопротеинов низкой плотности в крови считается менее 1 ммоль/л
Как подтвердить диагноз?
При подозрении на метаболический синдром придется сдать анализы крови на содержание глюкозы, липротеинов очень низкой, низкой и высокой плотности, а также триглицеридов и на общий уровень холестерина. Чтобы оценить работу сердечно-сосудистой системы, выявить признаки сердечно-сосудистых заболеваний, делают ЭКГ и Эхо-КГ сердца. Понять, в каком состоянии находятся сосуды, помогает ангиография или компьютерная томография.
Врач-кардиолог, ведущий научный сотрудник отдела профилактики метаболических нарушений НМИЦ терапии и профилактической медицины, кандидат медицинских наук Надир Ахмеджанов советует также пройти комплексное сканирование сонной и бедренных артерий, определить индекс коронарного кальция и уровень липопротеинов апо (алипопротеина В). Индекс коронарного кальция позволяет правильно классифицировать степень риска, а значит, назначить более прицельную терапию. Алипопротеины В – белки плазмы крови, входящие в состав ЛПНП. Высокая их концентрация еще больше увеличивает риски сердечно-сосудистой патологии. Кроме того, доктор Ахмеджанов считает очень важным показателем уровень ЛПВП: «Он позволяет точнее оценить риск атеросклероза, поэтому его надо внедрять в реальную клиническую практику»
Как приблизиться к выздоровлению?
«Во всех рекомендациях отмечается необходимость изменения образа жизни, то есть рационального питания, физической активности и контроля массы тела, - говорит Надир Ахмеджанов. - Но эти рекомендации выполнять нелегко. В США в течение 18 лет изучали приверженность населения факторам здорового образа жизни. Оказалось, в 2000-х годах по сравнению с концом 80-х прошлого века сторонников ЗОЖ стало в два раза меньше. Как ни странно, наличие ишемической болезни сердца, гипертонии или диабета на приверженность принципам ЗОЖ совершенно не влияло».
Так что в большинстве случаев успешная борьба с метаболическим синдромом невозможна без фармакотерапии. Согласно современной схеме лечения на первом этапе пациенту назначают статины (симвастатин, аторвастатин, питавастатин). Если несмотря на максимальные их дозы эффект невелик и целевых уровней для основных показателей достичь не удалось, добавляются блокаторы кишечного всасывания холестерина (например, эзетемиб). Механизмы действия статинов и эзетимиба дополняют друг друга. Комбинация этих препаратов вызывает снижение печеночного пула холестерина, повышение экспрессии рецепторов ЛПНП. При такой двойной терапии уровень липопротеинов низкой плотности может снизиться на 65%.
Если же и этого оказалось недостаточно, присоединяются ингибиторы PCSK9 (ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 – proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) - принципиально новый класс гиполипидемических препаратов, снижающих уровень ЛПНП. К таковым относятся, например, эволокумаб и алирокумаб. По словам доктора Ахмеджанова, они помогают существенно усилить гиполипидемическую эффективность терапии, блокируя соответствующий белок, который регулирует количество рецепторов ЛПНП (чем их больше, тем ниже уровень ЛПНП). Подобная тройная терапия способна уменьшить уровень ЛПНП на 85%.
Ингибиторы PCSK9 применяются для первичной и вторичной профилактики, назначаются пациентам с семейными формами дислипидемии, при непереносимости статинов, остром коронарном синдроме и сахарном диабете. Данные препараты показали свою эффективность для различных групп пациентов, в том числе для лиц высокого, очень высокого и экстремального сердечно-сосудистого риска, делает вывод доктор Ахмеджанов,
Для снижения уровня триглицеридов рекомендуются фибраты (фенофибрат, безафибрат) и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Речь идет прежде всего об эйкозапентаеновой кислоте. Но так как в России она пока не зарегистрирована, уповать приходится только на фибраты. Когда речь идет о кормящих матерях и беременных, применяются секвестранты желчных кислот.
Лечение продолжается
Если человек с метаболическим синдромом заболел COVID-19, рекомендуется продолжать терапию статинами. Надир Ахмеджанов говорит, что это позволяет улучшить прогноз, особенно у госпитализированных пациентов. Данные препараты обладают противовоспалительным, иммуномодулирующим эффектом. Благодаря чему нормализуется функция эндотелия, что помогает стабилизировать атеросклеротическую бляшку. Но, замечает Ахмеджанов, параллельно нужно оценивать сопутствующую терапию, которую пациент получает из-за коронавирусной инфекции, и взаимодействие прописанных ему препаратов.