Среда, 19 января 2022
Поиск
     

COVID-19 ставит новые проблемы

freepik
Фото: freepik

Сегодня известно семь патогенных для человека коронавирусов. Три из них появились в XXI веке и стали виновниками вспышек тяжелых заболеваний. На 2002-2003 годы пришлась атипичная пневмония, с 2012 года путешествует по миру ближневосточный респираторный синдром, в 2019 году началась пандемия новой коронавирусной инфекции, и каждый новый штамм вируса SARS-CoV-2 ставит перед врачами и учеными новые задачи.

 

Нам многое известно, но...

«Сегодня мы знаем основные механизмы эпидемического развития и эволюции коронавирусов, - говорит доктор медицинских наук, научный руководитель по инфекционным болезням ЦКБ с поликлиникой УДП РФ, профессор кафедры семейной медицины с курсами клинической лабораторной диагностики, психиатрии и психотерапии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УДП РФ Андрей Девяткин. – Резервуар для всех – летучие мыши. Если говорить об атипичной пневмонии, инфекция попала к человеку от гималайских цивет, промежуточными хозяевами виновника ближневосточного респираторного синдрома были верблюды. Кто «владел» SARS-CoV-2 сразу после летучей мыши, не установлено. Будучи исходно зоонозной, инфекция сразу стала антропонозной».

Правда, откуда SARS-CoV-2 пришел, как он стал антропонозным и почему вообще исходно зоонозный вирус передался человеку, неизвестно. Особенности этого вируса: высочайшая устойчивость во внешней среде, уникальный рецепторный механизм проникновения в клетки-мишени, замедленная гибель пораженной вирусом клетки после использования всех ее ресурсов для репликации, высокая мутагенность, возможность длительного существования в организме людей с ослабленным иммунитетом и высокая летальность (2% в популяции). К каждому из этих пунктов можно задать пару-другую вопросов, главные из которых «почему?» и «как ему это удается?». Ответы ищут действительно всем миром, но пока не нашли.

Остается открытым вопрос и о вертикальном пути передачи вируса – от матери плоду. Убедительных данных о том, что ребенок в утробе матери заражается SARS-CoV-2, нет. Правда, у беременных при коронавирусной инфекции отмечается плацентит.

 

Клиническая картина, формы и этапы

COVID-19 может протекать в следующих формах:

  • Бессимптомное носительство вируса SARS-CoV-2.
  • Новая коронавирусная инфекция с поражением верхних дыхательных путей.
  • Новая коронавирусная инфекция с развитием пневмонии без дыхательной недостаточности.
  • Новая коронавирусная инфекция с развитием пневмонии с признаками острой дыхательной недостаточности.
  • Новая коронавирусная инфекция с внелегочными проявлениями – изолированными или в сочетании с поражением верхних и нижних дыхательных путей.

Среди осложнений – острый респираторный дистресс-синдром, сепсис, септический (инфекционно-токсический) шок, ДВС-синдром, тромбозы и тромбоэмболии.

Клиническая картина включает в себя основные симптомы респираторных заболеваний. Это высокая температура, сухой кашель, нарушение дыхания, утомляемость и внезапная потеря обоняния и вкусовых ощущений. Первые проявления COVID-19 (фаза вирусного ответа) связаны с воздействием самого вируса. Затем развивается стадия поражения легких, пневмония, за которой следует этап гипериммунного воспаления – острый респираторный дистресс-синдром и полиорганная недостаточность.

Все это было верно до того, как мир завоевал дельта-штамм. «Постепенно мы увидели, что средняя продолжительность жизни вируса в организме увеличилась в среднем с 9 до 14 дней, - сообщает доктор медицинских наук, профессор, руководитель клиники пульмонологии научно-клинического центра ФМБА России, главный пульмонолог ФМБА России Александр Аверьянов. – Сейчас болезнь протекает по-иному: вирусная фаза существенно удлинилась, на нее накладывается более ранняя гипериммунная фаза. Перекрест составляет около 10 дней. Данное обстоятельство приводит к тому, что, начиная лечить гипериммунный ответ, мы фактически удлиняем жизнь вируса. Болезнь стала носить явно более инфекционный характер. К большому сожалению, у нас совсем немного инструментов, чтобы попытаться справиться с тяжелой ситуацией».

«Считалось, что ухудшение состояния, поражения сосудов начинаются после 6-8-го дня болезни, но в четвертую волну ухудшение начинается уже с первых дней болезни», - согласен с ним профессор Девяткин.

Основная масса пациентов (80%) переносит COVID-19 бессимптомно или легко, клинические проявления имеют только 20% заразившихся. Из них около 15% нуждаются в госпитализации и примерно 5% попадают в реанимацию.

 

Кто здесь оптимист?

Профессор Аверьянов, по его словам, не может разделить оптимизм по поводу этиотропных препаратов, ведь многие пациенты, госпитализированные в серьезном состоянии, с первого дня болезни принимали лекарства, которые позиционируются как противовирусные. Его поддерживает доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заведующий лабораторией биотехнологии и вирусологии факультета естественных наук Новосибирского государственного университета Сергей Нетесов: «В последних версиях рекомендаций ВОЗ и рекомендаций по лечению COVID-19 Массачусетской главной больницы сказано, что эффективных препаратов с доказанным специфическим действием против новой коронавирусной инфекции пока не существует». Ремдесевир, разрешенный в США, уменьшает длительность болезни, но не снижает смертность. Плазма крови переболевших не снижает смертность у тяжело больных. Препараты на основе моноклональных антител регенерон и бамланивимаб с этесевимабом получили одобрение FDA для экстренного использования, но при уже развившейся тяжелой форме инфекции они бесполезны. Коктейль моноклональных антител касиривимаб+имдевимаб предотвращает заболевание у близко контактировавших с заболевшим, но лишь при экстренном введении.

Профессор Девяткин соглашается с коллегами, что лечение еще не отработано, потому нет и общепризнанной специфической схемы лечения, а клинические рекомендации ВОЗ и разных стран отличаются друг от друга. Среди лекарств, помогающих справиться с тяжелыми формами COVID-19 называются кортикостероиды, антицитокиновые препараты, антибиотики и недостаточно изученные противовирусные средства. В рекомендациях нашего Минздрава основным препаратом является фарипиравир. Как замечает профессор Девяткин, он практически не используется в США и Европе, у него масса побочных эффектов: поражение печени, повышение уровня мочевой кислоты, риск для будущего потомства. Достаточно долго обсуждается возможность применения ксофлюзы, но опыта клинического применения препарата пока нет. Клинические испытания молнупиравира прервались, как заявила проводившая испытания компания, из-за его высокой эффективности. Потому опыт применения этого препарата пока невелик.

«По-видимому, единственно эффективными противовирусными препаратами при COVID-19 сегодня являются вирус-нейтрализующие моноклональные антитела к протеинам SARS-CoV-2, назначенные в ранние сроки», - подытоживет профессор Аверьянов.

 

Патогенетические препараты

Ими являются антикоагулянты, системные кортикостероиды, моноклональные антитела к ключевым факторам цитокинового шторма – интерлейинам 6, 17, и 1, ингибиторы янус-киназ. Из антикоагулянтов чаще всего назначаются низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин. Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эпидемиологии и современных технологий вакцинации Первого МГМУ имени И.М, Сеченова Михаил Костинов считает, что эти препараты как минимум в профилактических дозах показаны всем госпитализированным пациентам. Он видит две основные проблемы при осложнениях COVID-19 – интерстициальную пневмонию и развитие коагуляции. Чтобы справиться с первой, следует усилить активность рецепторов врожденного иммунитета, которые распознают вирус и запускают продукцию интерферона первого типа. Коагуляцию, или свертывание крови, усиливают нейтрофильные внеклеточные ловушки (НВЛ). Они чрезвычайно токсичны для тканей и способны вызывать воспаление, патологические изменения и гибель клеток эпителия и эндотелия сосудов, а также связывают и активируют тромбоциты. «На сегодняшний день терапевтические возможности коррекции нейтрофильных внеклеточных ловушек крайне ограничены, - продолжает профессор Костинов. – Потому очень актуальна разработка методов лечения, снижающих формирование НВЛ и уменьшающих их токсический эффект при развитии воспалительного процесса». По его словам, решить подобные проблемы поможет применение полиоксидония. Этот препарат к тому же активирует фагоцитоз – механизм защиты от патогенов, который не наносит вреда человеку. Но, как утверждает Александр Аверьянов, нет ни одного лекарственного препарата, который мог бы повлиять на восстановление эндотелия.

При признаках цитокинового шторма надо проводить иммуносупрессивную терапию. «Когда ее можно начинать применять? Какими препаратами проводить?» - спрашивает профессор Аверьянов. Вопросы возникают, если у пациента при минимально повышеных С-реактивном белке и интерлейкинах прогрессирует дыхательная недостаточность. Александр Аверьянов считает, что это ни в коей мере не цитокиновый шторм. Таким пациентам вообще нельзя проводить иммуносупрессивную терапию. «Еще неизвестно, что больше наше лечение приносит таким пациентам – вреда или пользы, - замечает он. – Если в отсутствие явных воспалительных маркеров мы начинаем подавлять воспалительный процесс, то тем самым мы фактически помогаем вирусу распространяться».

И опять-таки дозы и сроки такой терапии становятся предметом дискуссий. «Тактика не жалеть патронов не обоснована. Никто точно не знает, как взаимодействуют разные препараты, относящиеся к одному классу моноклональных антител. Это тема будущих исследований».

 

Победит сильнейший

Специалисты активно обсуждают конкурентное взаимодействие вирусов на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Большим сродством к эпителиальным клеткам обладает риновирус 16-го типа. В борьбе за один и тот же рецептор он берет верх над коронавирусом. Кто знает, может быть, природа смилостивилась и дала нам шанс защититься от SARS-CoV-2?

 

 
Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter