Хотя в последнее время большинство медицинских новостей касались, в основном, нового вируса COVID-19, сейчас у специалистов куда большую обеспокоенность вызывает угроза другой эпидемии – туберкулеза. Если ее не предотвратить, последствия будут многократно страшнее, а жертв – гораздо больше, чем принесло нашествие коронавируса.
Пандемия COVID-19, надолго приковавшая к себе внимание всего мира, чуть не парализовала здравоохранение. Из-за смещения фокуса на одну инфекцию, другие болезни остались «без присмотра». Если не изменить ситуацию, уже в ближайшие несколько лет это приведет к росту числа инфекций, которые ранее удавалось сдерживать. В частности, нам может грозить новая эпидемия туберкулеза.
Убийца №1
До того, как возник COVID-19, ВОЗ планировала полностью победить туберкулез уже к 2035 году. Но пандемия и тут внесла свои коррективы.
Сегодня в мире страдают от этой инфекции 1,7 млрд. человек. В России палочку Коха носит в себе почти каждый взрослый человек. Однако инфицирование еще не болезнь, хотя вероятность того, что у носителей на протяжении жизни разовьется недуг, составляет 5-15%. Самый высокий риск имеют люди с ослабленной иммунной системой. Среди них - больные с ВИЧ, сахарным диабетом, аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, курильщики, люди, злоупотребляющие спиртным или подвергающиеся хроническому стрессу. Иммунитет может ослабить и любое тяжелое острое заболевание (например, тот же COVID-19). Дремлющая инфекция проснется, и человек может заболеть туберкулезом. Правда, собственных бактерий для этого, как правило, недостаточно, требуется дополнительный длительный контакт с больным в открытой форме. Увы, это может произойти где угодно: в автобусе, поликлинике, подъезде своего дома и даже в собственной квартире (нередко дети в семье заражаются от своих же родителей, бабушек и дедушек). Микобактерия туберкулёза довольно живучая. В высохшей капле мокроты она выживает в течение 10 месяцев, а при благоприятных условиях - и до 3-х лет.
Ежегодно в мире из-за туберкулеза умирают 1,5 млн. человек, в том числе около 300 тыс. - от сочетанной инфекции туберкулеза и ВИЧ.
Вплоть до 40-х годов прошлого века туберкулез был неизлечимой болезнью, но вот уже восьмой десяток лет его лечат, и довольно успешно. Особенно, если инфекция не успела нанести организму существенных повреждений. И все-таки даже сегодня «среди всех инфекционных заболеваний туберкулез – убийца №1 в мире, - рассказывает профессор, доктор медицинских наук, директор ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава РФ, президент Российского общества фтизиатров и Ассоциации фтизиатров, главный внештатный специалист-фтизиатр Минздрава РФ Ирина Васильева. - 10 миллионов человек ежегодно заболевают, а 1,5 миллиона умирают».
С трудом достигнутый успех
Благодаря выстроенной еще в СССР системе лечения и контроля над заболеванием к 1990 году в нашей стране были самые низкие за всю историю СССР показатели заболеваемости туберкулезом. Но с развалом страны число инфицированных палочкой Коха стало расти. Эта болезнь относится к социально значимым, поэтому любые социально-экономические потрясения приводят к ее росту. С 90-х годов прошлого века началась настоящая эпидемия туберкулеза. Число инфицированных постоянно увеличивалось до начала нулевых, после чего заболеваемость вышла на плато и лишь с 2010 года начала снижаться. «В отличие от многих других инфекций, туберкулез не дает резкого скачкообразного роста, - объясняет Ирина Васильева, - так как микобактерия туберкулеза размножается относительно медленно (всего раз в сутки), но поэтому-то ее и нельзя быстро остановить».
Тем не менее, в последние годы России удалось добиться огромных успехов. Если в 2013 году наша страна находилась на 13 месте среди государств с высоким бременем туберкулеза (выявлялось 130 тысяч заболевших в год), то в 2018 году в двадцатке таких стран переместилась на последнее место. За 5-6 лет заболеваемость снизилась почти вдвое, до 78 тысяч случаев в год. Сегодня в России уровень заболеваемости туберкулезом ежегодно падает на 7-10%, а смертности - на 12-15%. До пандемии в нашей стране выявлялось до 99% от оценочного числа больных. В мире же этот показатель порядка 69%.
Выявляют меньше, заболевают больше
Достижения можно легко потерять, стоит лишь остановить проведение комплекса противотуберкулезных мероприятий. Именно это и происходило во всем мире из-за карантина. В результате уровень выявляемости туберкулеза значительно снизился (от 25 до 90% в зависимости от страны). «Согласно моделированию ВОЗ снижение выявления случаев туберкулеза в мире в среднем на 25% в течение трех месяцев (по сравнению с уровнем выявления до пандемии) может дать прирост случаев смерти на 13%. А это дополнительно 190 тысяч смертей от туберкулеза, что приблизит мир к уровню смертности, который мы наблюдали в 2015 году», - считает специальный представитель ВОЗ в России Мелита Вуйнович.
Общий процесс не обошел и нашу страну. В первой половине нынешнего года в России было выявлено вполовину меньше случаев заболевания туберкулезом, чем за тот же период прошлого года. И это произошло не потому, что заболеваемость так сильно снизилась, а в связи с приостановкой профилактического скрининга. Как рассказал главный врач Забайкальского краевого клинического фтизиопульмонологического центра, главный внештатный специалист-фтизиатр Дальневосточного федерального округа Павел Фадеев, «за последние месяцы в округе на 35% снизилось число профосмотров на туберкулез, на 38% — число плановых госпитализаций, на 36% уменьшилось число хирургических вмешательств».
По словам Ирины Васильевой, «недовыявление всего 15% заболевших дает со временем 30%-ный прирост заболеваемости». Поэтому и в России есть все основания ожидать нового всплеска опасной инфекции, если срочно не возобновить эту работу. «Снижение выявляемости туберкулеза способствует тому, что мы упускаем из виду активных бактериовыделителей. Этот факт, а также уменьшение полноценного доступа к лечению во время пандемии грозит не только ростом заболеваемости как таковой, но и ростом лекарственно устойчивого туберкулеза (ЛУТ)», - выражает озабоченность Ирина Васильева.
К сожалению, Россия находится в тройке стран (вместе с Индией и Китаем), лидирующих по числу больных с такими формами туберкулёза. И именно в нашей стране фиксируется самая высокая доля ЛУТ среди новых случаев заболевания. Если лечение обычного туберкулеза обходится относительно недорого и длится в течение полугода, то лечение лекарственно устойчивых его форм стоит очень больших денег (больше 1 млн. руб.) и занимает как минимум 2 года, в течение которых препараты надо принимать ежедневно. Досрочное прекращение лечения (происходит как минимум в 10-15% случаев) или пропуск приема лекарств ведет не только к неэффективности терапии, но и к дальнейшему росту ЛУТ.
Фокус внимания – на детей
Самое опасное – приостановление вакцинации и скрининговых мероприятий у детей и подростков, ведь у них туберкулез развивается бессимптомно. Как показывает статистика, в этих группах уровень применения методов иммунодиагностики за последние месяцы упал до 35–40%.
«На данный момент ситуация с туберкулезом стабильная, как среди взрослых, так и среди детей и подростков, - говорит профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела детско-подросткового туберкулеза ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» МЗ РФ, главный внештатный детский специалист-фтизиатр МЗ РФ Валентина Аксенова. - Но сегодня, когда все ограничения уже сняты, мы призываем все детские и подростковые учреждения, родителей возобновить диагностические мероприятия. Как и прежде, для этого используются кожные пробы (Манту у детей до семи лет, Диаскинтест — от семи лет и старше), при наличии показаний — лабораторные тесты, например T-СПОТ.ТБ. При этом у тех, кто перенес коронавирус, наиболее информативным станет тест по методике ELISPOT. Его применение возможно во всех возрастных группах. В условиях COVID-19 мы должны стремиться максимально внедрять новые методы диагностики туберкулеза, выявлять новые группы риска, в том числе с лекарственно устойчивой формой заболевания, создавать полноценную санаторно-оздоровительную базу для детей и подростков».
В условиях пандемии COVID-19 важнейшие задачи российской фтизиатрической службы - профилактика туберкулеза, вакцинация, химиопрофилактика в группах риска; раннее выявление заболевания и проведение скрининговых осмотров детей и взрослых; ранняя диагностика множественного лекарственно устойчивого туберкулеза, тестирование быстрыми молекулярно-генетическими методами.
Специалисты подчеркивают важность внедрения дистанционного лечения. Причем необходимо применять новые схемы, включающие только новые таблетированные препараты. Это поможет добиться повышения приверженности больных туберкулезом к лечению и противодействия ко-инфекции туберкулеза и ВИЧ.
Тереза Касаева, директор Департамента по борьбе с туберкулезом ВОЗ подчеркнула: «Сегодня важно утвердить новую государственную стратегию по борьбе с туберкулезом в России с учетом новых реалий и угроз и обеспечить ее финансированием. Как показывают международные финансовые исследования, вложения в борьбу с туберкулезом — это инвестиции, которые быстро окупаются: каждый доллар, направленный на это, возвращает в бюджет страны 43 доллара, ведь туберкулез поражает преимущественно лиц трудоспособного возраста». Также она добавила, что эту работу надо проводить оперативно, поскольку ситуация может ухудшиться довольно быстро, а чтобы вернуть ее к исходному состоянию, понадобятся десятилетия.
Мелита Вуйнович считает также, что важно добиться, «чтобы в каждом регионе имелись в доступе все необходимые противотуберкулезные препараты, дефицит которых может вести к развитию множественного лекарственно устойчивого туберкулеза». В частности, важно обеспечить всех нуждающихся новыми препаратами, такими, как бедаквилин, который во всем мире доказал свою высокую эффективность в лечении ЛУТ.
Кстати
Традиционно самыми проблемными по туберкулезу российскими регионами остаются северные регионы (те, где были «зоны»): Северный, Дальневосточный. Уральский ФО, Приморье, Хабаровский край, Кемеровская, Иркутская, Свердловская области, республика Тыва. В Центральном, Северо-Западном и Южном округах ситуация гораздо лучше.