Артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление) – ведущий фактор риска и основная причина смертности в России. Рейтинг причин преждевременной смерти в нашей стране возглавляют сердечно-сосудистые заболевания. При этом четверть смертей связаны именно с гипертонией. Каждый пятый россиянин не контролирует свое артериальное давление, то есть не достигает целевых его показателей. Отсюда и невеликая эффективность лечения – всего 50%.
Современный гипертоник: каков он?
Врач-кардиолог, ученый секретарь Института клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова НМИЦ кардиологии имени академика Е.И. Чазова, доктор медицинских наук, профессор Юлия Жернакова так описывает современного больного артериальной гипертензией:
- большинство – женщины старше 60 лет;
- более 60% имеют избыточную массу тела или ожирение;
- более 80% имеют сопутствующие заболевания.
Современный гипертоник – продукт цивилизации. Практически любой товар сегодня можно заказать по интернету, заказ доставят домой или в ближайший пункт выдачи заказов. Возможности потратить калории сведены к минимуму, а продукты, которые мы едим, богаты насыщенными жирами. Между тем, при повышении индекса массы тела (ИМТ) на каждые 5 кг/м2 риск общей смертности повышается на 20%. При ИМТ 30 кг/м2 смертность повышается уже в 1,5-1,7 раза.
Лечить таких пациентов сложно. У них и ожирение, и метаболический синдром, и сахарный диабет второго типа, а в итоге – хроническая сердечная недостаточность, для которой характерна фибрилляция предсердий. Причем у многих молодых пациентов видимых причин (органической патологии) для нее нет. Зато имеется ожирение и из-за него - гипертрофия левого желудочка сердца, говорит профессор Жернакова. С увеличением возраста сердечно-сосудистая патология только усугубляется.
Состав тела имеет значение
При определении сердечно-сосудистого риска определяющую роль играет состав тела, заявляет Юлия Жернакова. Главное здесь – соотношение висцеральной (брюшной) и подкожной жировой ткани. Как только висцеральный и эктопический (вокруг внутренних органов) жир по объему начинают превышать подкожную жировую ткань, начинается метаболическое нездоровье.
Также критически важно количество мышечной ткани. Эксперт призывает после 40 лет в буквальном смысле этого слова бороться за каждую мышцу. Если раньше силовые нагрузки при артериальной гипертензии были противопоказаны, то с недавних пор они, наоборот, рекомендованы. При дефиците мышечной ткани даже худые люди умирают от хронической сердечной недостаточности. Человек хоть и худой, но жира в нем больше, чем мышц. Такой вот парадокс ожирения. Это неудивительно, ведь мышцы – это функциональная активность, продуцирование гормонов и профилактика многих заболеваний.
В норме, чтобы помочь израсходовать лишние калории, активируется симпатическая нервная система, увеличивается частота сердечных сокращений и производство тепла (базальный метаболизм). При ожирении все происходит по-другому, объясняет профессор Жернакова. Вместе с симпатической нервной системой увеличивается провоспалительная активность РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (гормональной системы, регулирующей кровяное давление и объем циркулирующей крови в организме). Базальный метаболизм при этом не повышается, так как рецепторы уже нечувствительны к лептину – гормону, регулирующему энергетический обмен. Соответственно, сохраняется устойчивое повышенное артериальное давление.
Что и чем лечить?
На первый взгляд, странный вопрос. Конечно же, лечить следует повышенное давление. А вот и нет. Надо снижать давление до целевого уровня, предотвращать повышение артериального давления и тем самым корректировать факторы риска. И, естественно, лечить сопутствующие артериальной гипертензии заболевания, считает врач-кардиолог, профессор кафедры семейной медицины и терапии ЦГМА УПДП РФ, доктор медицинских наук Галина Барышникова.
Но, если у пациента утром нормальное давление, лекарства все равно надо принимать, дополняет слова коллеги Юлия Жернакова. Иначе завтра снова будет высокое давление. Современные препараты действуют 36 часов. Их принимают, чтобы не было скачков давления.
Важно, чтобы гипотензивный препарат не усугублял уже имеющиеся у пациента нарушения углеводного и пуринового обмена и обладал органопротективным действием. В идеале препарат должен благотворно влиять также на сердечно-сосудистую систему, почки и печень. Ведь порой сопутствующие заболевания ставят крест на назначении некоторых лекарств, формулирует требования к лекарственным средствам, которые рекомендуются при гипертонии, профессор Барышникова.
Если пациент моложе 65 лет, независимо от сопутствующих заболеваний и перенесенных инсультов, сначала надо снизить давление ниже 140, а затем, если человек хорошо переносит такое снижение, попытаться уменьшить его до 130 мм рт. ст. Можно и до 120 мм рт. ст., но не ниже.
В то же время, как информирует Галина Барышникова, если у людей без сопутствующих заболеваний столбик манометра опускается ниже 120 мм рт. ст. для систолического и ниже 70 мм рт. ст. для диастолического давления, это не повод корректировать лечение. Все-таки оптимальным считается систолическое давление ниже 120 мм рт. ст. Кроме того, сегодняшний гипертоник может оказаться вчерашним гипотоником. Такие люди приспособлены к давлению 110-115 мм рт. ст.
Если человек старше 65 лет, ставится цель оставить показатели в диапазоне 130-139 мм рт. ст. для систолического и ниже 80 мм рт. ст. для диастолического давления. Причем целевые показатели диастолического давления не зависят от сопутствующих заболеваний и возраста.
Основная цель лечения – максимально возможное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и увеличение продолжительности жизни. Ключевой задачей являются снижение давления до целевого уровня, коррекция всех модифицируемых факторов риска, защита органов-мишеней (сердца, почек, печени, головного мозга) и лечение сопутствующих заболеваний.
Антигипертензивные препараты
Основные классы антигипертензивных препаратов:
- ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента) - блокируют воздействие гормона, в естественных условиях вырабатывающегося в почках (ангиотензина II), благодаря чему кровеносные сосуды расслабляются и артериальное давление снижается;
- блокаторы рецепторов ангиотензина – сартаны;
- антагонисты кальция (блокаторы МКК - минералокортикоидных рецепторов);
- бета-адреноблокаторы;
- диуретики.
Дополнительные классы антигипертензивных препаратов:
- антагонисты альдостерона;
- альфа-адреноблокаторы;
- агонисты имидазолиновых рецепторов – влияют еще и на инсулинорезистентность.
Ингибиторы АПФ и сартаны обозначаются единым термином – блокаторы РААС. Они являются базовыми в лечении гипертонии. Таким же недавно стал и препарат АРНИ, который долгое время назначали только при хронической сердечной недостаточности, сообщает Галина Барышникова. Но используется он только у гипертоников с хронической сердечной недостаточностью, предупреждает она. Блокаторы РААС считаются первой линией терапии и обязательно включаются в схему лечения гипертензии, если нет абсолютных противопоказаний, так как они эффективны, метаболически нейтральны, защищают органы-мишени и благоприятно влияют на прогноз заболевания.
Абсолютно всем пациентам с самого начала рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов. Монотерапия возможна только в некоторых случаях:
- давление меньше 140х90 мм рт. ст. при этом риск сердечно-сосудистых осложнений низкий;
- очень пожилой возраст;
- синдром старческой астении.
В подобных случаях можно выбрать препарат любого из пяти упомянутых выше классов. Подбирает лекарство, конечно, лечащий врач.
Когда давление выше 150х90 мм рт. ст., риск сердечно-сосудистых осложнений выше среднего, сразу назначается комбинированная терапия. Эффективность такого лечения уже 90%. Если препараты подобраны правильно, это должно помочь, уверена Юлия Жернакова. Неудачи приходятся лишь на резистентную гипертонию.
В комбинацию входят ингибитор АПФ или сартан, к первому препарату добавляется антагонист кальция (блокатор кальциевых каналов) или диуретик. При неэффективности рекомендуется тройная комбинация – ингибитор АПФ или сартан+антагонист кальция+диуретик. При неудаче к ним добавляется или спиронолактон, или второй диуретик, или бета-блокатор, или альфа-адреноблокатор, или агонист имидазолиновых рецепторов, перечисляет Галина Барышникова.
Если давление слишком резко снижается, уменьшается количество препаратов или их дозировка.
Главный фактор риска
Артериальнаяя гипертензия обусловливает более 50% общей смертности населения. Но это модифицируемый фактор риска, который можно и нужно корректировать! И тем не менее, как видно из опроса 15571 взрослого в возрасте 25-64 лет, который проводился в 10 субъектах РФ, гипертонию имеют 44% взрослых россиян. Из них 73% знают о своем заболевании, 51% лечатся, 49% лечатся эффективно, но контролируют артериальную гипертензию лишь 23% пациентов с таким диагнозом.